西北大学第一医院疼痛科患者综合评估调查问卷
您好！疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的“第五大生命体征”。为了更精准地为您制定个性化的诊疗方案，西北大学第一医院疼痛科特制定本调查问卷。请您根据近期的真实感受填写，您的信息将被严格保密，仅用于医疗评估与质量改进。
一、 个人基本信息
您的性别：[ ] 男 [ ] 女
您的年龄：[ ] 18-25岁 [ ] 26-35岁 [ ] 36-45岁 [ ] 46-55岁 [ ] 56岁及以上
您的职业：[ ] 公务员 [ ] 企业员工 [ ] 个体经营者/自由职业者 [ ] 学生 [ ] 退休人员 [ ] 其他
您的文化程度：[ ] 小学及以下 [ ] 初中 [ ] 高中/中专 [ ] 大专 [ ] 本科 [ ] 硕士及以上
您的婚姻状况：[ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 离异 [ ] 丧偶
您的居住地区：[ ] 一线城市 [ ] 二线城市 [ ] 三线城市 [ ] 县城 [ ] 农村
二、 疼痛症状评估
您是否患有慢性疼痛（持续时间超过3个月）？
[ ] 是（请继续回答以下问题） [ ] 否（问卷结束）您的疼痛主要发生在身体的哪些部位？（可多选）
[ ] 头部 [ ] 颈部 [ ] 肩部 [ ] 背部 [ ] 腰部 [ ] 四肢 [ ] 腹部 [ ] 其他根据您的主观感受，目前的疼痛程度如何？（0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）
[ ] 1-3分（轻度疼痛） [ ] 4-6分（中度疼痛） [ ] 7-10分（重度疼痛）您的疼痛持续了多长时间？
[ ] 3-6个月 [ ] 6个月-1年 [ ] 1-3年 [ ] 3年以上您的疼痛发作频率是：
[ ] 每天都发作 [ ] 每周发作3-5次 [ ] 每周发作1-2次 [ ] 每月发作1-2次 [ ] 偶尔发作哪些因素会加重您的疼痛？（可多选）
[ ] 身体劳累 [ ] 精神压力 [ ] 天气变化 [ ] 饮食不规律 [ ] 睡眠不足 [ ] 其他哪些因素会缓解您的疼痛？（可多选）
[ ] 休息 [ ] 服用止痛药物 [ ] 物理治疗（如按摩、热敷等） [ ] 心理调节 [ ] 其他疼痛对您的日常活动（如工作、学习、社交等）影响程度：
[ ] 严重影响，无法正常进行 [ ] 有一定影响，但仍能坚持 [ ] 影响较小 [ ] 没有影响
三、 心理状况与生活质量评估
在过去的一周内，您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？
[ ] 几乎每天 [ ] 经常 [ ] 偶尔 [ ] 几乎没有长期的疼痛是否导致您出现了失眠或睡眠质量下降的情况？
[ ] 严重失眠 [ ] 入睡困难/易醒 [ ] 偶尔失眠 [ ] 睡眠正常
四、 诊疗期望与就医体验
在来到疼痛科之前，您是否在其他科室进行过治疗但效果不佳？
[ ] 是 [ ] 否您希望通过疼痛科的治疗达到什么目标？（可多选）
[ ] 彻底消除疼痛 [ ] 减轻疼痛程度 [ ] 减少止痛药的使用 [ ] 恢复日常活动能力 [ ] 改善睡眠与情绪您是否了解并愿意尝试我科的微创介入治疗（如超声引导神经阻滞、射频消融等）？
[ ] 了解且愿意 [ ] 了解但有些顾虑 [ ] 不了解，希望医生详细解释 [ ] 不愿意