西北大学第一医院麻醉手术部患者回访调查问卷
尊敬的各位患者及家属：
感谢您选择西北大学第一医院麻醉手术部接受治疗！为持续提升服务质量，优化患者就医体验，我们诚邀您参与本次回访调查。您的真实反馈将帮助我们改进工作，更好地服务每一位患者。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于医疗质量改进，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
一、个人信息（匿名填写）
1.
您的性别：☐ 男 ☐ 女
2.
您的年龄：☐ 18-30岁 ☐ 31-50岁 ☐ 51-70岁 ☐ 71岁以上
3.
手术类型：☐ 外科手术 ☐ 无痛诊疗（如无痛胃肠镜、无痛分娩等） ☐ 疼痛治疗
4.
手术日期：____年____月____日
二、术前体验5. 麻醉医师术前沟通是否清晰解答了您的疑问？
☐ 非常清晰 ☐ 较清晰 ☐ 一般 ☐ 不清晰
6. 术前是否充分了解麻醉风险及注意事项？
☐ 完全了解 ☐ 部分了解 ☐ 了解较少 ☐ 未了解
7. 术前焦虑情绪是否得到医护人员有效缓解？
☐ 显著缓解 ☐ 有所缓解 ☐ 缓解不明显 ☐ 未缓解
三、术中体验8. 麻醉过程中是否出现疼痛或不适感？
☐ 无 ☐ 轻微 ☐ 明显 ☐ 严重
9. 麻醉师是否全程关注您的生命体征并及时处理问题？
☐ 是 ☐ 否
10. 术中是否知晓任何麻醉相关并发症？
☐ 无 ☐ 有（请注明：________________）
四、术后恢复11. 术后疼痛程度如何？（可多选）
☐ 无疼痛 ☐ 轻度疼痛 ☐ 中度疼痛 ☐ 重度疼痛 ☐ 剧痛
12. 术后是否出现恶心呕吐？
☐ 无 ☐ 轻微恶心 ☐ 明显呕吐 ☐ 严重呕吐（含胃液）
13. 术后镇痛措施是否有效？
☐ 非常满意 ☐ 较满意 ☐ 一般 ☐ 不满意
14. 术后恢复期间是否出现以下不适？（可多选）
☐ 呼吸困难 ☐ 心慌气短 ☐ 头痛 ☐ 皮肤瘙痒 ☐ 下肢无力 ☐ 无异常 ☐ 其他：__________
五、睡眠质量与身心状态15. 术后睡眠是否受到影响？
☐ 无影响 ☐ 轻微影响 ☐ 明显影响 ☐ 严重中断
16. 术后白天精神状态如何？
☐ 精力充沛 ☐ 稍感疲惫 ☐ 明显疲惫 ☐ 严重嗜睡
17. 术后食欲恢复情况：
☐ 食欲良好 ☐ 食欲一般 ☐ 食欲不佳 ☐ 无法进食
六、整体评价与建议18. 您对麻醉手术部的整体满意度：
☐ 非常满意 ☐ 满意 ☐ 一般 ☐ 不满意 ☐ 非常不满意
19. 您对以下方面满意度如何？（每项1-5分评分，1分最低，5分最高）
项目 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 |
医护专业性 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
服务态度 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
环境设施 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
疼痛管理效果 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
术后随访服务 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
5.
您对麻醉手术部的建议或意见（如服务流程、疼痛管理、医护沟通等）：