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山西白求恩医院心内科患者回访

2026/6/23 16:35:54 人评论 次浏览

心血管内科出院患者回访调查问卷
填写说明：本次问卷为科室出院患者专属回访调研，用于术后病情追踪、居家康复指导、优化科室诊疗及护理服务，问卷匿名填写，所有信息仅用于科室医疗回访工作，严格保密患者隐私，请结合出院后真实身体情况、居家情况如实作答，感谢配合！
回访方式：□电话回访 □门诊回访 □线上问卷回访
回访日期：________ 住院病案号：________ 出院时长：________

一、患者基础住院信息

1. 您的性别：

  • A 男

  • B 女

2. 您的年龄：

  • A ＜50岁

  • B 50-64岁

  • C 65-79岁

  • D ≥80岁

3. 本次住院确诊主要心血管疾病（可多选）：

  • A 原发性高血压

  • B 冠心病/心绞痛

  • C 急性心肌梗死

  • D 心律失常（房颤、早搏等）

  • E 心力衰竭

  • F 高脂血症

  • G 高血压性心脏病

  • H 其他：________

4. 本次住院是否接受介入手术治疗（冠脉支架、起搏器植入等）：

  • A 是

  • B 否，仅药物保守治疗

二、出院后居家病情恢复情况

1. 出院至今，您自觉整体身体恢复状态：

  • A 恢复良好，无不适，和发病前状态相近

  • B 基本平稳，偶尔轻微不适，可自行缓解

  • C 恢复较差，频繁出现心脏相关不适

  • D 病情加重，已再次入院治疗

2. 出院后是否反复出现以下不适症状（可多选）：

  • A 无任何不适症状

  • B 胸闷、胸痛、心前区压榨感

  • C 心慌、心悸、心跳紊乱

  • D 头晕、黑朦、体位性低血压

  • E 下肢水肿、夜间憋喘、无法平卧

  • F 乏力、活动耐力明显下降

3. 居家血压/心率日常控制情况：

  • A 血压、心率长期维持医生标准范围内

  • B 偶尔波动，调整作息后可恢复正常

  • C 频繁超标，难以自主控制

  • D 未自备仪器，从未监测

4. 出院后是否发生心血管不良事件（胸痛急诊、晕厥、脑梗等）：

  • A 从未发生

  • B 发生1次，门诊对症处理后好转

  • C 发生多次，需住院救治

三、出院用药依从性及不良反应情况

1. 您是否严格遵照出院医嘱按时按量服药：

  • A 完全遵医嘱，从不漏服、停药、减药

  • B 偶尔漏服，每月漏服次数≤3次

  • C 自觉无症状就自行停药、减量

  • D 担心药物副作用，主动拒绝服药

2. 服用心内科药物后，是否出现不良反应（可多选）：

  • A 无任何不良反应

  • B 头晕、四肢乏力

  • C 胃肠道不适、恶心食欲差

  • D 牙龈出血、皮下瘀斑

  • E 干咳、心率过缓

  • F 其他不良反应：________

3. 出现药物不适后您的处理方式：

  • A 第一时间联系科室医护咨询处理

  • B 自行停药/换药

  • C 忍耐不适，继续服药

  • D 前往社区/外院就诊调整用药

4. 目前自备心内科常备药物是否充足：

  • A 药物充足，按时复诊开药

  • B 药物即将用完，暂无复诊计划

  • C 药物已断药多日

四、居家康复生活方式执行情况

1. 饮食管控执行情况（低盐低脂、低糖饮食）：

  • A 严格遵守心内科饮食要求

  • B 基本遵守，偶尔重油重盐饮食

  • C 未管控饮食，依旧口味偏重

2. 烟酒管控情况：

  • A 已彻底戒烟戒酒

  • B 少量偶尔抽烟饮酒

  • C 未戒烟戒酒，习惯未改变

3. 出院后运动康复执行情况：

  • A 遵医嘱做适度舒缓运动（散步、太极等）

  • B 极少运动，日常以静养为主

  • C 依旧高强度劳作、剧烈运动

4. 作息及情绪管控情况：

  • A 作息规律，情绪平稳，心态良好

  • B 偶尔熬夜、焦虑烦躁

  • C 长期熬夜、易怒、焦虑失眠

五、复诊随访及就医对接情况

1. 是否牢记出院医嘱复诊时间：

  • A 牢记时间，已按时完成复诊

  • B 知晓时间，暂未前往复诊

  • C 不清楚复诊时间及项目

2. 居家遇到病情疑问，您首选咨询渠道：

  • A 直接联系本院心内科管床医生/护士

  • B 就近社区医院咨询

  • C 网络自行查询

  • D 无人咨询，自行处理

3. 是否接收科室健康回访、用药提醒消息：

  • A 定期接收，对康复帮助很大

  • B 偶尔接收

  • C 从未接收科室回访提醒

六、住院及出院服务满意度评价

1. 对心内科住院期间诊疗专业度满意度：

  • A 非常满意

  • B 满意

  • C 一般

  • D 不满意

2. 对住院护理、健康宣教（用药、饮食、康复指导）满意度：

  • A 非常满意

  • B 满意

  • C 一般

  • D 不满意

3. 对出院答疑、居家康复指导满意度：

  • A 非常满意，指导清晰易懂

  • B 满意，基本知晓康复要点

  • C 一般，指导内容较少

  • D 不满意，无出院专项指导

4. 您最希望科室优化哪类随访服务（可多选）：

  • A 一对一居家用药线上答疑

  • B 定时复诊、吃药提醒服务

  • C 专属饮食、运动康复定制方案

  • D 免费简易血压血脂上门/院内复测

  • E 术后专项康复课堂

七、意见建议栏

1. 您对心血管内科住院诊疗、护理服务、出院回访、康复指导工作，有哪些改进意见？
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回访结束语：感谢您耐心配合本次回访，祝您心脏康健、生活顺遂！如有不适，请及时来院就诊。
回访人签字：________


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