一、基础个人信息
A 男
B 女
A 18-39岁
B 40-59岁
C 60-74岁
D 75岁及以上
A 城市城区
B 城郊乡镇
C 农村地区
A 小学及以下
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
A 公职/事业单位职员
B 企业职工
C 自由职业/务工人员
D 离退休人员
E 务农/无业
A 无
B 有高血压
C 有冠心病/心梗
D 有心律失常
E 有脑卒中/心衰
F 多种心血管病史
二、心血管健康认知水平
A 完全不了解
B 略懂，仅知道高血压、心脏病
C 基本了解，知晓高血压、冠心病、心律失常、心衰、高血脂等
D 非常了解，熟知病因、症状及危害
A 完全不知道
B 大致知晓血压标准，不清楚血脂标准
C 两项指标标准均清楚
A 长期高盐高脂饮食
B 熬夜、作息紊乱
C 长期吸烟、二手烟暴露
D 过量饮酒
E 久坐缺乏运动、肥胖
F 长期焦虑、压力过大
G 糖尿病、肾病基础病
H 以上都不是
A 完全无法识别
B 能识别胸痛、心慌典型症状
C 可识别全部常见预警症状
A 医院医护科普
B 短视频/微信公众号
C 电视广播健康节目
D 亲友邻里交流
E 社区健康宣讲
F 从未主动了解
三、日常饮食与生活作息习惯
A 偏咸（每日食盐＞6g）
B 口味适中
C 清淡低盐饮食
A 4次及以上
B 2-3次
C 1次及以下
D 几乎不吃
A 长期吸烟（烟龄≥5年）
B 偶尔吸烟
C 已戒烟≥1年
D 从不吸烟
A 每日饮酒
B 每周饮酒2次及以上
C 节日偶尔饮酒
D 从不饮酒
A 几乎不运动
B 每周＜60分钟
C 每周60-150分钟
D 每周＞150分钟
A 不足6小时，经常熬夜
B 6-7小时
C 7-8小时
D 8小时以上
A 长期焦虑、易怒、压力大
B 情绪平稳，偶尔烦躁
C 心态放松，情绪稳定
四、心血管慢病患病及体检监测情况
A 无任何心血管相关疾病
B 原发性高血压
C 高血脂/高胆固醇血症
D 冠心病/心绞痛
E 心律失常（早搏、房颤等）
F 心力衰竭
G 2型糖尿病
H 既往心梗/脑梗病史
A 遵医嘱每日规律服药，定期复查
B 不舒服才吃药，无症状自行停药
C 担心药物副作用，极少服药
D 未确诊慢病，无需服药
A 每月监测≥2次
B 每季度监测1次
C 身体不适才监测
D 从未监测
A 每年1次及以上
B 2-3年1次
C 从未做过专项体检
A 频繁出现
B 偶尔出现，休息后缓解
C 从未出现
五、就医选择与科室服务需求
A 三甲医院心血管内科
B 社区卫生服务中心/乡镇卫生院
C 私立诊所/医院
D 自行买药居家缓解，不就医
A 医师诊疗水平、口碑
B 就诊排队时长、就医便捷度
C 检查设备专业度
D 诊疗费用医保报销比例
E 慢病随访、健康宣教服务
A 定期参与，收获较大
B 听说过，从未参与
C 完全不了解相关活动
A 免费血压血脂筛查
B 居家用药指导、副作用答疑
C 饮食、运动专属康养方案
D 心梗、胸痛急救科普培训
E 线上问诊、居家随访服务
A 健康知识匮乏，不懂防控方法
B 工作生活压力大，无法改变作息饮食
C 就医不便，复查监测成本高
D 无专业医护一对一指导
E 无阻碍，可自主防控