一、基本信息（可选填）
性别：□男 □女
年龄：□＜18 □18–30 □31–50 □51–65 □≥65
就诊类型：□初诊 □复诊 □术后复查 □住院患者 □其他____
就诊专科（可多选）：
□白内障屈光 □青光眼 □角膜 / 眼表 □眼底病 □屈光手术 □小儿斜弱视 □干眼 / 泪器 □眼整形 / 眼眶 □眼外伤急诊
预约方式：□微信公众号 □医院 APP □电话 □现场挂号 □诊间预约 □第三方平台 □未预约
二、预约与挂号（1–5 分：1 = 非常不满意，5 = 非常满意）
预约流程便捷性（操作简单、号源充足）：□1 □2 □3 □4 □5
预约提醒（短信 / 公众号通知时间、诊室、注意事项）：□1 □2 □3 □4 □5
挂号 / 签到效率（排队短、流程顺）：□1 □2 □3 □4 □5
三、候诊与分诊
从挂号到进诊室等待时间：□≤30 分钟 □31–60 分钟 □61–90 分钟 □＞90 分钟
候诊区环境（整洁、安静、座椅、空调）：□1 □2 □3 □4 □5
叫号系统（准确、清晰、无过号漏号）：□1 □2 □3 □4 □5
导诊 / 分诊护士（主动引导、解答耐心、态度友好）：□1 □2 □3 □4 □5
四、医生诊疗服务
医生问诊（耐心、全面、仔细倾听）：□1 □2 □3 □4 □5
病情解释（病因、方案、风险、预后清晰易懂）：□1 □2 □3 □4 □5
诊疗专业性（检查细致、诊断准确、方案合理）：□1 □2 □3 □4 □5
沟通时间（充分、不仓促、尊重患者）：□1 □2 □3 □4 □5
五、眼科检查服务（视力、眼压、裂隙灯、OCT、眼底造影等）
检查预约 / 排队等待时间：□1 □2 □3 □4 □5
检查人员（操作熟练、解释注意事项、安抚情绪）：□1 □2 □3 □4 □5
检查环境与设备（整洁、先进、舒适）：□1 □2 □3 □4 □5
检查结果获取时效：□1 □2 □3 □4 □5
六、治疗 / 手术与护理（如适用）
治疗 / 手术方案沟通充分性：□1 □2 □3 □4 □5
护理人员（服务态度、专业、宣教到位）：□1 □2 □3 □4 □5
术后 / 出院指导（用药、复查、护理、禁忌清晰）：□1 □2 □3 □4 □5
七、收费、医保与环境
收费透明度（价格清晰、无隐形收费、清单易懂）：□1 □2 □3 □4 □5
医保结算便捷性：□1 □2 □3 □4 □5
眼科区域整体卫生与秩序：□1 □2 □3 □4 □5
八、整体评价与推荐
本次就诊整体满意度：□1 □2 □3 □4 □5
您愿意向亲友推荐本院眼科吗？（0–10 分）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
您认为最需要改进的方面（可多选）：
□预约挂号 □候诊时间 □导诊指引 □医生沟通 □检查效率 □收费 / 医保 □环境设施 □服务态度 □健康科普 □其他____
九、开放建议
您对西北大学第一医院眼科的其他意见或建议：