一、基本信息（可选填）
性别：□男 □女
年龄：□＜30 岁 □31–50 岁 □51–65 岁 □＞65 岁
就诊类型：□门诊 □住院 □急诊绿色通道
住院天数（如住院）：□≤3 天 □4–7 天 □8–14 天 □＞14 天
主要诊断 / 手术类型（可多选）：
□主动脉夹层 / 动脉瘤 □下肢动脉硬化闭塞 / 糖尿病足 □下肢静脉曲张 □深静脉血栓 / 肺栓塞
□肝癌 / 肿瘤介入（TACE / 消融） □门静脉高压 / TIPS □脑血管介入（颈动脉 / 取栓）
□血管通路（输液港 / 透析内瘘） □其他：______
二、门诊就诊体验（1–5 分：5 = 非常满意，4 = 满意，3 = 一般，2 = 不满意，1 = 非常不满意）
门诊预约 / 挂号便捷性
候诊时长与秩序管理
医生问诊耐心、倾听与沟通充分
病情解释通俗易懂、方案说明清晰（含风险 / 获益）
门诊环境整洁、标识清晰、隐私保护到位
三、住院与医护服务
（一）医生团队
入院评估及时、诊疗方案个体化
每日查房认真、病情反馈及时
术前知情告知充分（目的、流程、风险、替代方案）
医疗技术水平与手术专业度
廉洁行医、无索要红包 / 回扣行为
（二）护理服务
责任护士主动介绍环境、制度与安全注意事项
护理操作规范、熟练（穿刺 / 换药 / 监护等）
疼痛管理及时有效（穿刺点 / 术后疼痛）
术后护理指导清晰（体位、活动、饮食、并发症观察）
呼叫响应及时、服务态度友善
（三）病房与环境
病房 / 卫生间清洁、无异味
病区安静、夜间休息不受干扰
床单位整洁、设施完好（呼叫器、床档等）
四、介入手术 / 导管室体验
术前核对（姓名、腕带、手术部位）严谨规范
导管室温度适宜、隐私遮挡与保暖到位
术中医护操作熟练、团队配合默契
术中不适（疼痛 / 发热 / 紧张）响应与处理及时
术后转运平稳、交接清晰
五、术后康复与出院指导
术后康复计划明确、功能锻炼指导具体
出院用药、复诊时间、注意事项交代清晰
居家康复担忧（出血 / 肿胀 / 血栓）得到有效解答
出院手续办理便捷、流程清晰
六、费用与整体评价
收费透明、费用解释清楚
医保结算便捷、告知明确
整体就医体验满意度（1–10 分）：______分
您是否愿意向亲友推荐本科室？
□非常愿意 □愿意 □不确定 □不愿意 □非常不愿意
七、开放性意见与建议（请如实填写）
您对本科室最满意的 3 项是：
您认为最需要改进的 3 项是：
其他建议（如流程、环境、服务、技术等）：