一、基本信息（可选择性填写）
1. 患者入住类型：□ 急诊转入 □ 院内会诊转入 □ 术后监护转入
2. 患者入住时长：□ 3天以内 □ 3–7天 □ 7–14天 □ 14天以上
3. 家属身份：□ 直系亲属 □ 其他家属
二、医疗诊疗服务满意度（1–5分：1非常不满意、2不满意、3一般、4满意、5非常满意）
1. 危重患者入院评估快速、救治及时、绿色通道通畅：□1 □2 □3 □4 □5
2. 医生对病情、治疗方案、手术/专项操作解释清晰易懂：□1 □2 □3 □4 □5
3. 重症专项诊疗（呼吸支持、血液净化、超声诊疗、复苏救治等）专业规范：□1 □2 □3 □4 □5
4. 每日病情告知及时、透明、详细，解答家属疑问耐心：□1 □2 □3 □4 □5
5. 特殊治疗、有创操作、贵重耗材均做到充分告知、知情同意：□1 □2 □3 □4 □5
三、护理服务满意度
1. 护理人员态度温和、操作规范、技术熟练：□1 □2 □3 □4 □5
2. 气道护理、管路护理、皮肤护理、口腔护理细致到位：□1 □2 □3 □4 □5
3. 镇静镇痛、营养支持、康复护理等专科服务专业规范：□1 □2 □3 □4 □5
4. 及时观察患者病情变化，异常情况处置迅速：□1 □2 □3 □4 □5
5. 护理健康宣教、注意事项指导清晰实用：□1 □2 □3 □4 □5
四、病区管理与探视服务
1. ICU病区环境整洁、安静、消杀到位、院感管控规范：□1 □2 □3 □4 □5
2. 探视制度合理、流程清晰、管理人性化：□1 □2 □3 □4 □5
3. 非探视期间病情咨询渠道畅通，回应及时：□1 □2 □3 □4 □5
4. 隐私保护到位，诊疗操作遮挡规范：□1 □2 □3 □4 □5
五、收费与服务透明化
1. 各项诊疗、耗材、药品收费公开透明、合理规范：□1 □2 □3 □4 □5
2. 费用清单可随时查询，疑问解答清晰：□1 □2 □3 □4 □5
3. 医保政策解释到位，结算流程顺畅：□1 □2 □3 □4 □5
六、整体评价与意见建议
1. 您对重症医学科整体服务满意度：□1 □2 □3 □4 □5
2. 您最满意的方面（可多选）：□ 诊疗技术 □ 医护态度 □ 沟通服务 □ 病区环境 □ 收费透明
3. 您认为需要改进的方面：________________________________________
4. 其他宝贵意见与建议：________________________________________
再次感谢您的真诚评价！西北大学第一医院重症医学科将持续优化服务、精进诊疗技术，用心守护每一位危重患者。