一、基本信息（可选）
就诊类型：□ 门诊 □ 住院 □ 专项诊疗（肺结节 / 介入 / 睡眠 / 慢阻肺等）
性别：□ 男 □ 女
年龄段：□ <18 □ 18–44 □ 45–59 □ 60–74 □ ≥75
主要诊断 / 就诊原因：________
本次是否接受以下专项诊疗（可多选）：
□ 肺结节精准评估 / 活检（含 EBUS‑TBNA）
□ 支气管镜 / 介入治疗（消融、支架、灌洗等）
□ 慢阻肺 / 哮喘规范化管理
□ 睡眠呼吸监测（PSG）/CPAP 治疗
□ 肺部感染 / 疑难病 MDT
□ 呼吸危重症（RICU）救治
二、就医流程与预约（1–5 分：1 = 非常不满意，5 = 非常满意）
预约挂号渠道（公众号 / 电话 / 现场）便捷性：□1 □2 □3 □4 □5
候诊 / 等待检查时长合理、有进度提示：□1 □2 □3 □4 □5
入院 / 出院办理流程顺畅、指引清晰：□1 □2 □3 □4 □5
检查（CT / 肺功能 / 支气管镜）安排及时、告知清楚：□1 □2 □3 □4 □5
三、医生服务与专项诊疗沟通
接诊医生态度耐心、问诊细致：□1 □2 □3 □4 □5
病情与治疗方案（含专项诊疗）解释清晰、易懂：□1 □2 □3 □4 □5
专项诊疗（如肺结节、支气管镜）风险 / 获益说明充分：□1 □2 □3 □4 □5
查房 / 随访及时、重视您的诉求：□1 □2 □3 □4 □5
四、护理服务与专科护理
入院接待热情、宣教到位（环境 / 安全 / 制度）：□1 □2 □3 □4 □5
护士操作（打针 / 雾化 / 吸痰）熟练、轻柔：□1 □2 □3 □4 □5
专科护理指导（有效排痰、氧疗、吸入剂使用）详细：□1 □2 □3 □4 □5
呼叫响应及时、隐私保护到位（拉帘 / 遮挡）：□1 □2 □3 □4 □5
用药指导（作用、用法、副作用）清晰：□1 □2 □3 □4 □5
五、专项诊疗质量（如未涉及可填 “不适用”）
肺结节：AI 评估 / CT 报告详细、随访方案明确：□1 □2 □3 □4 □5
呼吸介入：术前沟通充分、术中舒适、术后恢复指导到位：□1 □2 □3 □4 □5
慢阻肺 / 哮喘：肺功能评估规范、用药方案个体化：□1 □2 □3 □4 □5
睡眠呼吸：PSG 监测舒适、报告解读清晰、CPAP 随访到位：□1 □2 □3 □4 □5
危重症救治：抢救及时、沟通充分、家属知情满意：□1 □2 □3 □4 □5
六、环境与后勤
病房 / 诊室整洁、安静、通风良好：□1 □2 □3 □4 □5
设施（床、呼叫、供氧、卫生间）完好、安全：□1 □2 □3 □4 □5
卫生消杀到位、院感防控规范：□1 □2 □3 □4 □5
七、费用与信息透明
检查 / 治疗 / 药品费用告知清楚、收费合理：□1 □2 □3 □4 □5
医保政策 / 报销解释清晰：□1 □2 □3 □4 □5
八、总体评价与建议
您对我科总体满意度：□1 □2 □3 □4 □5
您最满意的方面：________（可多选：医生 / 护士 / 技术 / 环境 / 流程）
最需要改进的方面：________
其他意见或建议：________