一、回访工作宗旨
二、回访覆盖对象
术后康复患者：各类手术、创面修复、关节脊柱、妇科术后出院人群
慢性疾病患者：糖尿病、高血压、心脑血管病、呼吸慢病、甲状腺疾病等长期管控人群
疑难创面及管路患者：压疮、糖尿病足、慢性溃疡、造口、PICC、输液港等带管及创面修复患者
老年及失能患者：高龄、多病共存、吞咽障碍、认知异常、行动不便、居家照护难度大人群
母婴康复患者：产后修复、高危妊娠、新生儿出院随访人群
重症及高风险患者：重症康复、感染恢复期、病情波动较大、易复发人群
三、标准化回访内容
病情现状问询：了解患者当前精神状态、饮食睡眠、疼痛感受、活动能力、异常症状，掌握居家康复整体情况。
用药依从性核查：核对服药频次、剂量、规律情况，排查漏服、停服、乱服问题，指导规范安全用药。
居家护理指导：针对性开展伤口养护、管路防护、体位护理、饮食禁忌、功能锻炼、安全防护指导。
康复训练督导：纠正错误康复动作、规范锻炼频次与强度，指导循序渐进开展功能恢复训练。
风险预警排查：重点排查血栓、感染、创面恶化、指标反弹、跌倒呛咳、病情复发等高风险隐患。
复查随访提醒：告知复诊时间、复查项目、就诊预约流程，提醒按时返院评估。
健康误区纠正：破除居家静养、盲目进补、擅自停药、过早负重等常见错误养护认知。
服务意见收集：倾听患者及家属就医体验、护理评价、意见建议，持续优化护理服务。
四、分级回访模式
1. 常规回访
2. 重点回访
3. 高危专项回访
五、正规回访渠道
电话回访：护士专人致电，标准化问询、指导、记录，为最主要回访方式。
线上回访：通过医院官方平台开展图文随访、康复答疑、视频指导，实时解决居家护理难题。
上门回访：针对行动不便、高龄失能、特殊康复需求患者，提供上门探视、床旁评估、现场护理指导。
门诊复诊回访：结合患者返院复诊，面对面评估康复效果，优化后续护理与康复方案。
六、回访闭环管理流程
七、回访服务规范
回访工作坚持专业、耐心、细致、暖心原则，语言规范、解释通俗、指导精准。
严格保护患者隐私，所有病情信息、个人信息严格保密，杜绝外泄。
对患者疑问耐心解答，不推诿、不敷衍，复杂问题及时对接医师、专项跟进。
杜绝形式化回访，聚焦真实康复问题，切实解决患者居家养护痛点、难点。