一、基本信息
患儿年龄：□0—3岁 □3—6岁 □6—12岁 □12—18岁
就诊类型：□生长发育体检 □营养脾胃调理 □语言行为评估干预 □儿童康复训练 □高危儿随访 □犬伤/卡介苗公共服务 □其他________
二、就医流程满意度调查
1. 预约挂号便捷度：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
2. 就诊分诊、排队秩序与候诊环境：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
3. 就医流程简洁高效、无繁琐冗余：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
三、医师诊疗服务调查
1. 医生接诊态度耐心、温和友善：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
2. 病情问诊细致、评估专业、判断精准：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
3. 诊疗方案讲解清晰、通俗易懂、答疑全面：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
4. 能耐心解答育儿困惑、纠正家长养护误区：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
四、康复与保健服务调查
1. 康复师训练专业、操作规范、耐心细致：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
2. 训练方式科学、趣味性强，孩子配合度高：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
3. 居家训练指导、养护宣教清晰实用、可落地：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
4. 阶段性康复效果、保健干预效果认可：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
五、护理与便民服务调查
1. 护理人员服务规范、态度亲和、操作熟练：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
2. 科室环境卫生整洁、舒适温馨、消杀到位：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
3. 回访随访服务及时、贴心、指导实用：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
4. 公共卫生服务（体检、补种、犬伤处置）规范贴心：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
六、整体评价与意愿调查
1. 本次整体就医体验：□非常满意 □满意 □一般 □不满意
2. 愿意继续选择我院儿童保健科就诊/康复：□愿意 □考虑 □不愿意
3. 愿意向亲友推荐我院儿童保健科服务：□愿意 □考虑 □不愿意