一、基础信息调研
1. 患儿就医类型（单选）
A. 普通门诊
B. 急诊就诊
C. 住院治疗
D. 儿童保健/体检
2. 患儿年龄段（单选）
A. 0-3岁婴幼儿
B. 4-6岁学龄前儿童
C. 7-12岁学龄期儿童
D. 12岁以上青少年
3. 您选择西北大学第一医院儿科就医的主要原因（可多选）
A. 医院口碑与品牌
B. 儿科专业技术可靠
C. 离家近、就医便捷
D. 亲友推荐
E. 科室分科细致、服务专业
F. 其他_________
4. 您本次就医的挂号方式（单选）
A. 线上公众号/小程序预约
B. 医院现场挂号
C. 电话预约
D. 急诊直接就诊
二、就医流程服务评价
请对以下就医流程服务进行打分（1-5分）
1. 挂号、预约及分诊流程便捷度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
2. 门诊候诊等待时长合理性 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
3. 检查、化验项目预约及等待效率 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
4. 缴费、取药流程便捷度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
5. 住院办理、出入院手续办理便捷度（住院患者填写） □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
三、医护服务质量评价
请对以下医护服务细节进行打分（1-5分）
1. 儿科医生接诊态度、耐心程度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
2. 医生对病情、治疗方案、用药禁忌的讲解清晰度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
3. 医生诊疗专业度、诊断精准度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
4. 护士穿刺、护理操作专业熟练度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
5. 护士服务态度、沟通耐心程度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
6. 医护人员对儿童的安抚、人文关怀服务 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
7. 出院健康指导、用药指导、护理注意事项讲解完整性 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
四、就医环境与配套服务评价
请对以下配套服务进行打分（1-5分）
1. 儿科门诊/病房环境卫生、整洁度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
2. 儿科候诊区儿童设施、便民配套（饮水、座椅、母婴设施等） □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
3. 病房隔音、采光、陪护环境舒适度（住院患者填写） □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
4. 医院收费公示透明度、收费合理性 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
5. 院内导诊、咨询服务贴心度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
五、在线问诊服务体验评价
说明：若您未使用过我院儿科在线问诊服务，可跳过本部分；若使用过，请根据真实体验打分评价（1-5分：5分=非常满意、4分=满意、3分=一般、2分=不满意、1分=非常不满意）
1. 儿科在线问诊入口便捷度、操作简易度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
2. 线上医生响应速度、接诊时效 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
3. 线上医生答疑专业性、解答细致度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
4. 在线病情评估、诊疗建议、用药指导实用性 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
5. 线上复诊、报告查询、处方开具服务便捷度 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
7. 整体在线问诊服务体验 □1分 □2分 □3分 □4分 □5分
8. 您是否使用过西北大学第一医院儿科在线问诊服务（单选）
1. 您是否使用过西北大学第一医院儿科在线问诊服务（单选）
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 从未使用，但了解该服务
D. 从未使用，且不了解该服务
9. 您认为儿科在线问诊最具价值的功能（可多选）
A. 足不出户咨询病情，减少往返医院
B. 复诊随访、用药咨询指导
C. 检查检验报告线上解读
D. 线上预约挂号、快速就诊
E. 夜间、节假日应急问诊咨询
F. 线上开方、药品相关服务
G. 其他_________
10. 您认为我院儿科在线问诊服务最需改进的地方（可多选）
A. 提升医生响应速度
B. 增加在线问诊时段、覆盖夜间及周末
C. 细化病情解答与诊疗方案
D. 优化线上操作界面、简化流程
E. 完善报告解读、复诊随访服务
F. 无需要改进，体验良好
G. 其他_________
六、整体体验与改进建议
1. 您对我院儿科（含线下就诊、在线问诊）整体服务的满意度（单选）
1. 您对本次儿科就医服务的整体满意度（单选）
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
2. 您是否愿意再次选择我院儿科就诊（单选）
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不确定
D. 不愿意
3. 您认为我院儿科最需要优化改进的方面（可多选）
A. 缩短候诊、检查等待时间
B. 提升医护沟通与服务态度
C. 优化就诊、缴费流程
D. 改善就医环境与儿童配套设施
E. 细化健康宣教、用药指导服务
F. 提升诊疗技术与治疗效果
G. 规范收费公示与管理
H. 其他_________