一、基础诊疗信息（均为选填，仅用于精准优化对应服务，匿名填写可跳过）
就诊院区：
□ 大差市院区 □ 航天城院区
就诊类型：
□ 普通门诊就诊 □ 儿童急诊就诊 □ 住院系统治疗 □ 日间诊疗 / 手术 □ 儿童保健 / 生长发育体检 □ 康复干预治疗
孩子的年龄段：
□ 新生儿（出生 28 天内） □ 婴幼儿（1 月龄 - 3 岁） □ 学龄前儿童（3-6 岁）
□ 学龄期儿童（6-12 岁） □ 青春期少年（12-18 岁）
本次为孩子完成的核心诊疗项目 / 就诊专科（可多选）：
□ 儿童呼吸内科（肺炎、哮喘、支气管炎、反复呼吸道感染等）
□ 儿童消化内科（腹泻、呕吐、胃炎、消化不良、腹痛、肝功能异常等）
□ 新生儿科（早产儿救治、新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿窒息复苏等）
□ 儿童神经科（癫痫、惊厥、多动症、抽动症、发育迟缓、脑炎等）
□ 儿童心血管内科（先天性心脏病筛查、心肌炎、心律失常、高血压等）
□ 儿童内分泌科（性早熟、矮小症、糖尿病、甲状腺疾病、肥胖症等）
□ 儿童肾脏风湿免疫科（肾炎、肾病综合征、过敏性紫癜、类风湿关节炎等）
□ 儿童血液肿瘤科（贫血、血小板减少、白血病、肿瘤筛查与随访等）
□ 儿童感染性疾病科（手足口病、水痘、传染性单核细胞增多症、脓毒症等）
□ 儿童保健科（生长发育评估、营养指导、智力筛查、语言发育评估、入园体检等）
□ 儿童康复科（脑瘫康复、运动发育迟缓、语言障碍、自闭症干预、术后康复等）
□ 儿童急诊与重症医学科（高热惊厥、重症肺炎、呼吸衰竭、休克、意外伤害急救等）
□ 儿童外科相关诊疗（疝气、包皮包茎、隐睾、外伤缝合、先天性畸形筛查等）
□ 其他：________________________
本次诊疗 / 出院完成时间：
□ 1 周内 □ 1 个月内 □ 1-3 个月 □ 3-6 个月 □ 6 个月以上
孩子本次诊疗后的复诊情况：
□ 尚未到复诊时间，未复诊 □ 已按医嘱完成 1 次复诊 □ 已完成 2 次及以上规范复诊
□ 未按医嘱复诊，原因：________________________
二、诊疗效果核心回访（每题仅可选择一个选项）
本次诊疗后，孩子就诊时的核心症状（发热、咳嗽、腹泻、呕吐、惊厥、生长发育异常、疼痛不适等）改善情况如何？
□ 完全缓解，孩子已恢复健康 □ 明显改善，症状基本消退 □ 略有改善，症状仍有反复
□ 无明显改善，症状未缓解 □ 症状加重，孩子身体状况变差
本次为孩子制定的诊疗方案，最终诊疗效果是否符合您的预期？
□ 远超预期，孩子恢复速度、诊疗效果都非常好 □ 完全符合预期，和医生告知的效果一致
□ 基本符合预期，整体效果尚可 □ 不符合预期，效果未达到医生告知的标准
□ 远未达到预期，诊疗无明显效果
诊疗结束后，孩子是否出现过治疗相关的不适、不良反应或其他异常情况？
□ 从未出现任何不适，孩子恢复过程非常顺利
□ 出现过轻微不适，医护人员已提前告知，可自行缓解，无需特殊处理
□ 出现过明显不适，已及时联系科室医护人员，得到了妥善处理与解决
□ 仍有持续不适 / 不良反应，尚未得到专业的解决与指导
主治医生为孩子制定的诊疗方案，是否精准、有效地解决了孩子的健康问题？
□ 非常精准有效，对症治疗，快速解决了孩子的病痛 □ 比较精准，诊疗方案科学合理
□ 一般，诊疗效果中规中矩 □ 不够精准，诊疗方案针对性不强 □ 无效，未解决孩子的核心问题
孩子诊疗后的恢复情况，是否与医护人员提前告知的恢复周期、恢复状态一致？
□ 完全一致，甚至恢复速度更快 □ 基本一致，无明显偏差 □ 略有偏差，但不影响整体恢复
□ 偏差较大，恢复周期远超告知时长 □ 完全不符，孩子恢复情况未达到告知标准
三、医患沟通与医护服务回访（每题仅可选择一个选项）
诊疗前，主治医生是否全面、清晰地向您讲解了孩子的病情、诊疗方案、治疗周期、相关风险、注意事项与收费明细，充分尊重了您的知情权与选择权？
□ 完全做到，一对一详细讲解，耐心解答所有疑问，沟通非常充分
□ 基本做到，核心信息都有告知，讲解比较清晰
□ 一般，仅简单告知，部分细节未说明
□ 部分未做到，关键诊疗信息、风险、收费未提前告知
□ 完全未做到，未进行任何有效沟通，直接开展诊疗
诊疗过程中，医护人员对待孩子的态度是否耐心、温柔、有亲和力，是否主动安抚孩子的紧张、恐惧情绪，照顾孩子的就医感受？
□ 非常好，医护人员对孩子特别有耐心，全程温柔安抚，孩子就医情绪很平稳
□ 比较好，医护人员态度友好，会主动照顾孩子的情绪
□ 一般，态度中规中矩，无明显安抚行为
□ 不够好，态度生硬，未关注孩子的紧张情绪
□ 很差，态度恶劣，让孩子和家长都有很差的就医体验
护理人员的护理操作是否专业、轻柔、规范，是否清晰、全面地向您告知了孩子的用药方法、居家护理要点、饮食禁忌、作息与活动注意事项？
□ 非常专业规范，操作轻柔，一对一详细讲解了所有护理要点，通俗易懂
□ 比较专业，操作规范，护理相关注意事项都有清晰告知
□ 一般，操作规范，仅简单告知了基础护理内容
□ 不够专业，操作不规范，护理注意事项告知不清晰
□ 完全未告知，不清楚孩子的居家护理方法与用药规范
诊疗全程中，当您有关于孩子病情、护理、用药的相关疑问时，医护人员是否能够及时、耐心、专业地为您解答？
□ 非常及时，无论门诊还是住院，有疑问随时都能得到耐心、专业的解答
□ 比较及时，大部分疑问都能快速得到解答
□ 一般，需要等待一段时间才能得到解答
□ 不够及时，很难联系到医护人员，疑问无法及时得到回应
□ 完全无法得到解答，医护人员拒绝沟通、敷衍回应
诊疗全程中，医护人员是否充分保护了孩子的隐私与尊严，诊疗操作、病情沟通均在合规的私密环境中进行？
□ 完全做到，全程非常注重孩子的隐私保护，细节做得很到位
□ 基本做到，隐私保护规范合规 □ 一般，无明显违规，但也无特别的保护措施
□ 不够到位，存在隐私泄露的风险 □ 完全未做到，病情沟通、诊疗操作毫无隐私保护
对于新生儿、婴幼儿、特殊疾病儿童，医护人员是否根据孩子的年龄、病情特点，提供了个性化的诊疗与护理服务？
□ 非常贴心，完全根据孩子的个体情况定制了专属的诊疗、护理方案，照顾得非常周到
□ 比较好，结合孩子的情况做了针对性的调整 □ 一般，采用常规诊疗护理方案，无明显个性化调整
□ 不够好，未考虑孩子的个体差异 □ 完全未考虑，所有孩子均采用统一的诊疗模式
四、就医流程与院区环境服务回访（每题仅可选择一个选项）
本次为孩子就诊，您通过预约挂号、签到候诊、缴费、检查检验、取药、办理入院 / 出院的全流程是否便捷、顺畅？
□ 非常便捷顺畅，全流程线上可操作，指引清晰，无需反复排队跑路
□ 比较便捷，流程顺畅，无明显卡顿 □ 一般，流程基本顺畅，但部分环节需要排队等待较久
□ 不够便捷，流程繁琐，需要多窗口、多楼层反复跑路 □ 非常繁琐，就医流程混乱，体验极差
本次就诊，您的候诊时长、检查等待时长、办理入院 / 出院的时长是否在合理范围内？
□ 非常合理，预约时段精准，几乎无需等待 □ 比较合理，等待时长在可接受范围内
□ 一般，等待时长偏长，但尚可接受 □ 不合理，等待时间远超预期 □ 完全不合理，长时间排队等待，耽误孩子诊疗
您对儿科门诊 / 病区的就诊环境、卫生清洁、消毒消杀、安全防护情况是否满意？
□ 非常满意，环境整洁温馨，消毒规范到位，安全防护完善，完全符合儿童就医的安全标准
□ 满意，环境干净卫生，消毒规范，无安全隐患 □ 一般，环境中规中矩，无明显卫生、安全问题
□ 不满意，环境脏乱，消毒不规范，存在安全隐患 □ 非常不满意，环境极差，完全不符合儿童就医的卫生安全要求
儿科门诊 / 病区是否设置了符合儿童就医需求的便民设施，相关设施是否完善、可用？（如母婴室、恒温热水、儿童等候娱乐区、无障碍设施、哺乳遮挡帘、便民充电宝、微波炉等）
□ 非常完善，所有便民设施齐全，均可正常使用，细节非常贴心，完全满足儿童就医的各类需求
□ 比较完善，核心便民设施都有，可正常使用 □ 一般，仅有基础便民设施，部分无法正常使用
□ 不完善，便民设施严重缺失 □ 完全没有任何便民设施，就医非常不便
您对本次为孩子诊疗的所有收费项目的透明度、明细公示、价格合理性是否满意？
□ 非常满意，所有收费项目提前告知，明细清晰透明，价格合理合规
□ 满意，收费明细清晰，无乱收费情况 □ 一般，收费明细可查，无明显不合理收费
□ 不满意，收费不透明，部分项目未提前告知 □ 非常不满意，存在乱收费、过度收费的情况
针对儿童急诊、高热惊厥、意外伤害等紧急情况，科室的急诊救治流程是否顺畅、响应是否及时、处置是否专业？
□ 非常顺畅，急诊响应极快，医护人员专业处置，第一时间为孩子开展救治
□ 比较顺畅，急诊响应及时，处置规范专业 □ 一般，响应速度一般，处置基本规范
□ 不够顺畅，急诊响应慢，处置不及时 □ 完全不顺畅，急诊流程混乱，耽误孩子救治
五、出院 / 治疗后随访服务回访（每题仅可选择一个选项）
孩子出院 / 治疗结束时，医护人员是否为您制定了清晰的居家康复 / 护理计划，明确告知了复诊时间、用药规范、异常情况的识别方法与应急处理流程？
□ 非常全面，制定了个性化的居家护理计划，所有注意事项、应急方法都讲解得非常清晰，还提供了书面指引
□ 比较全面，核心的护理、用药、复诊、应急事项都有清晰告知
□ 一般，仅简单告知了复诊时间和基础用药方法
□ 不够全面，很多关键注意事项、应急方法都未告知
□ 完全未告知，不清楚孩子居家护理、复诊的相关要求
孩子出院 / 治疗结束后，您是否收到了我院儿科的术后 / 治疗后随访、康复指导、复诊提醒服务？
□ 按时收到了，随访的医护人员非常专业，详细询问了孩子的恢复情况，给出了针对性的指导，还贴心提醒了复诊时间
□ 收到了随访和复诊提醒，服务比较好 □ 收到了，但随访内容简单，提醒不及时
□ 从未收到任何随访、复诊提醒服务
孩子居家恢复期间，当您遇到孩子病情变化、护理疑问、用药相关问题时，能否便捷地联系到我院儿科的医护人员，并得到专业、及时的解答与指导？
□ 非常便捷，有专属的咨询渠道，医护人员响应及时，解答专业耐心，完美解决了我的疑问
□ 比较便捷，能够联系到医护人员，得到专业的指导 □ 一般，需要等待较长时间才能得到回应
□ 不够便捷，很难联系到科室医护人员，疑问无法得到解答 □ 完全无法联系，没有任何咨询渠道
针对孩子的慢性疾病、生长发育异常、康复干预等需要长期管理的情况，医护人员是否为孩子建立了健康档案，提供了长期的随访管理、健康指导与疾病预防服务？
□ 已经建立了专属健康档案，制定了长期的随访管理计划，定期提醒复查，持续提供专业的健康指导
□ 有相关的随访安排，会定期提醒复诊，提供基础的健康指导
□ 仅告知了定期复查，无其他长期管理服务
□ 完全没有任何长期随访、健康管理的相关安排
医护人员是否针对孩子的年龄、病情特点，为您科普了相关的儿童疾病预防、科学育儿、营养膳食、生长发育、意外伤害防范等相关的健康知识？
□ 非常全面，结合孩子的情况，一对一做了详细的健康科普，还提供了科普资料，非常实用
□ 比较全面，科普了核心的健康知识与预防要点 □ 一般，仅简单提及了基础的注意事项
□ 很少提及，几乎没有相关的健康科普 □ 完全没有任何健康科普与指导
六、整体满意度与就诊意愿调研
综合本次诊疗全流程，您对我院儿科的整体就医体验满意度如何？
□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意
后续孩子有就医、体检、健康管理相关需求时，您是否愿意再次选择西安市人民医院（西安市第四医院）儿科就诊？
□ 非常愿意，会作为孩子就医的首选 □ 愿意 □ 不确定，看后续情况 □ 不愿意 □ 非常不愿意
您是否愿意将我院儿科推荐给身边有儿童就医需求的亲友、同事？
□ 非常愿意，已经主动推荐过 □ 愿意 □ 不确定 □ 不愿意 □ 非常不愿意
您希望我院儿科后续为您和孩子提供哪些增值便民服务？（可多选）
□ 儿童健康科普线上推送（公众号 / 视频号） □ 线上问诊、用药咨询、居家护理指导服务
□ 儿童生长发育、性早熟、矮小症专项随访管理 □ 儿童哮喘、过敏等慢性疾病长期管理服务
□ 科学育儿、营养膳食、心理健康公益讲座 □ 儿童入园 / 入学体检专属绿色通道
□ 儿童预防接种、疫苗接种咨询服务 □ 节假日儿童专科义诊、免费筛查活动
□ 新生儿出院后上门随访、居家护理指导 □ 儿童康复居家干预指导服务
□ 其他：________________________
七、宝贵意见与建议
温馨提示
本问卷为匿名、自愿填写，所有收集到的信息仅用于西安市人民医院（西安市第四医院）儿科医疗质量提升、服务流程优化与儿童健康服务完善，严格保密您与孩子的所有信息，绝不对外泄露、不作其他任何用途。
若您的孩子目前有病情变化、身体不适、诊疗相关的紧急问题，请勿等待问卷反馈，可直接联系孩子的主治医生，或前往我院大差市院区、航天城院区儿科门诊 / 急诊就诊，我院儿科 24 小时开通儿童急诊救治绿色通道，第一时间为孩子的健康保驾护航。
西安市人民医院（西安市第四医院）儿科始终秉持 “一切为了孩子” 的服务宗旨，以专业的诊疗技术、温暖的护理服务、严谨的医疗态度，守护全市儿童的全周期健康成长。再次感谢您的认真填写与宝贵反馈！