一、基础信息（均为选填，仅用于人群画像分析，不关联个人身份）
您的年龄：
□ 12 岁及以下 □ 13-18 岁 □ 19-30 岁 □ 31-45 岁 □ 46-60 岁 □ 60 岁以上
您的性别：□ 男 □ 女
您的常住区域：
□ 西安市新城区 / 碑林区（大差市院区周边） □ 西安市长安区 / 航天基地（航天城院区周边）
□ 西安市其他城区 □ 西安周边区县 □ 陕西省内其他城市 □ 其他
您的职业：
□ 学生 □ 企业 / 单位上班族 □ 自由职业者 □ 退休人员 □ 其他
二、您的口腔健康现状调研
您目前是否存在以下口腔问题？（可多选）
□ 无任何不适，口腔健康良好 □ 蛀牙 / 牙洞、牙痛、冷热敏感
□ 牙龈出血、牙龈红肿、反复口腔异味 □ 牙结石、牙渍、牙齿变色
□ 牙齿不齐、牙缝过大、咬合不适 □ 牙齿松动、缺牙、咀嚼无力
□ 反复口腔溃疡、口腔黏膜不适 □ 智齿发炎、张口受限 □ 其他口腔问题
您对自己目前的口腔健康状况整体评价如何？
□ 非常好 □ 比较好 □ 一般 □ 不太好 □ 很差
三、口腔健康认知情况核心调研
您认为 “刷牙时牙龈出血” 是正常现象吗？
□ 正常，很多人都有这种情况 □ 不正常，是牙龈炎症的预警信号 □ 不清楚
您认为蛀牙不痛，就不需要治疗吗？
□ 是的，不痛就不用治 □ 不是，蛀牙会持续发展，早治疗创伤小、更省钱 □ 不清楚
您认为儿童乳牙蛀牙反正要换牙，不需要治疗吗？
□ 是的，换牙就好了 □ 不是，会影响恒牙胚发育、颌面正常生长 □ 不清楚
您认为牙齿缺失后，不修复也没关系吗？
□ 是的，不影响吃饭就不用管 □ 不是，会导致邻牙倾斜、牙槽骨萎缩、咬合紊乱 □ 不清楚
您认为所有智齿都一定要拔除吗？
□ 是的，长了智齿就必须拔 □ 不是，仅反复发炎、挤压邻牙、咬合异常的智齿建议拔除 □ 不清楚
您了解以下哪些口腔诊疗项目？（可多选）
□ 根管治疗（牙神经治疗） □ 牙周系统治疗 □ 微创拔牙 □ 口腔种植修复
□ 牙齿正畸矫正 □ 全瓷 / 贴面美学修复 □ 儿童窝沟封闭、涂氟防龋 □ 以上都不了解
您认为健康的成年人，应该多久做一次口腔检查和洁牙？
□ 半年到 1 年 □ 2-3 年 □ 牙齿不舒服了再去 □ 从来不需要
四、口腔就诊行为与需求调研
您最近一次做口腔检查 / 口腔诊疗是什么时候？
□ 半年内 □ 1 年内 □ 1-3 年内 □ 3 年以上 □ 从来没有做过
您选择口腔诊疗机构时，最看重的 3 个因素是什么？（最多选 3 项）
□ 三甲医院正规资质 □ 医生技术专业度 □ 收费透明合理 □ 器械消毒规范、就医安全
□ 就诊便捷度 □ 服务态度好 □ 微创无痛诊疗 □ 可医保结算 □ 其他
您如果有口腔问题，迟迟不就诊的主要顾虑是什么？（可多选）
□ 怕痛、对看牙有恐惧心理 □ 觉得诊疗费用太高，负担不起 □ 怕过度治疗、乱收费
□ 工作 / 学习太忙，没时间就诊 □ 觉得是小问题，不用专门治疗 □ 就诊流程麻烦、排队久
□ 对口腔诊疗不了解，不知道去哪里看 □ 没有顾虑，有问题会及时就诊
您目前最需要的口腔诊疗 / 健康服务是什么？（可多选）
□ 口腔健康检查、超声波洁牙 □ 补牙、根管治疗等牙体牙髓治疗 □ 牙周病系统治疗
□ 微创拔牙、智齿拔除 □ 缺牙种植修复 □ 牙齿正畸矫正
□ 牙齿美白、美学修复 □ 儿童口腔防龋、诊疗 □ 口腔黏膜病规范治疗
□ 口腔健康科普与日常养护指导 □ 暂无需求
您是否了解西安市人民医院（西安市第四医院）口腔科大差市、航天城双院区同步开诊？
□ 非常了解，曾来院就诊过 □ 听说过，了解不多 □ 完全不了解
五、口腔科普需求与宝贵建议
您最想了解的口腔健康科普内容是什么？（可多选）
□ 儿童口腔防龋、换牙期护理 □ 牙周病预防与日常居家养护 □ 正确刷牙、口腔清洁方法
□ 蛀牙预防与早期干预 □ 缺牙修复方式科普 □ 牙齿矫正相关知识
□ 智齿拔除相关常识 □ 种植牙全流程科普 □ 口腔急症应急处理方法
□ 老年人口腔健康养护 □ 其他：__________
您更习惯通过哪些渠道获取口腔健康科普知识？（可多选）
□ 医院官方公众号 / 视频号 □ 短视频平台 □ 线下社区科普讲座 □ 医生面诊讲解
□ 图文科普文章 □ 亲友分享 □ 其他
您对西安市人民医院（西安市第四医院）口腔科的诊疗服务、科普推广、便民举措等方面，有什么宝贵的意见或建议？
温馨提示
本问卷为匿名、自愿填写，所有信息仅用于西安市人民医院（西安市第四医院）口腔科优化诊疗服务、开展口腔健康科普工作，严格保密，不作其他任何用途。
若您有任何口腔健康问题、诊疗需求，可前往我院大差市院区、航天城院区口腔科就诊，双院区全年无休开诊，为您提供规范、专业、舒适的全周期口腔诊疗服务。
感谢您的认真填写与宝贵反馈！