一、基础回访信息(可选择性填写)
□ 门诊诊疗 □ 住院治疗 □ 在线问诊 □ 健康筛查 □ 其他________
□ 1次 □ 2-3次 □ 4-6次 □ 7次及以上 □ 尚未接受过回访
□ 1周内 □ 1-2周 □ 2-4周 □ 1-3个月 □ 3个月以上
□ 电话回访 □ 微信回访 □ 线上问诊回访 □ 上门回访 □ 复诊现场回访 □ 未接受过回访
二、回访服务体验评价(请根据实际体验选择,单选)
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接受过回访
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接受过回访
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接受过回访
□ 非常合理 □ 比较合理 □ 一般 □ 不太合理 □ 非常不合理 □ 未接受过回访
□ 非常强 □ 比较强 □ 一般 □ 不太强 □ 非常不强 □ 未接受过回访
□ 帮助非常大 □ 帮助比较大 □ 有一定帮助 □ 帮助不大 □ 没有帮助 □ 未接受过回访
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接受过回访
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接受过回访
三、回访内容与需求调查
□ 血压监测指导 □ 用药指导 □ 饮食/运动指导 □ 复诊提醒 □ 病情疑问解答 □ 心理疏导 □ 无有价值内容 □ 未接受过回访
□ 个性化饮食方案 □ 专属运动指导 □ 并发症预防知识 □ 用药不良反应处理 □ 居家应急处置指导 □ 中医降压调理建议 □ 其他________
□ 电话回访(首选) □ 微信回访 □ 线上问诊回访 □ 上门回访 □ 复诊现场回访 □ 无需回访
□ 每月1次 □ 每2个月1次 □ 每3个月1次 □ 每6个月1次 □ 无需固定频率 □ 其他________
□ 上午9:00-11:00 □ 下午14:30-16:30 □ 晚上19:00-20:30 □ 周末 □ 无特殊偏好
四、意见与建议
□ 提高回访人员专业水平 □ 改善沟通态度 □ 调整回访时间/频率 □ 丰富回访内容 □ 优化回访方式 □ 加强隐私保护 □ 无需要改进的地方 □ 未接受过回访
□ 非常愿意 □ 比较愿意 □ 不确定 □ 不太愿意 □ 非常不愿意
问卷填写完毕,再次感谢您的支持与配合!
心血管内科(高血压诊疗中心)咨询电话:029-82627001(转心血管内科)
24小时急诊热线:029-82627120
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