一、基础信息(可选择性填写,仅用于统计分析)
□ 男 □ 女
□ <45岁 □ 45-59岁 □ 60-74岁 □ ≥75岁
□ <1年 □ 1-5年 □ 6-10年 □ 10年及以上 □ 尚未确诊(仅咨询/筛查)
□ 门诊初诊 □ 门诊复诊 □ 住院诊疗 □ 在线问诊 □ 健康筛查 □ 其他________
□ 医院官方公众号/小程序 □ 电话预约 □ 现场挂号 □ 亲友推荐 □ 社区转诊 □ 其他________
二、诊疗服务体验评价(请根据您的实际体验选择,单选)
□ 非常便捷 □ 比较便捷 □ 一般 □ 不太便捷 □ 非常不便捷
□ 非常短(≤15分钟) □ 比较短(16-30分钟) □ 一般(31-60分钟) □ 比较长(61-90分钟) □ 非常长(>90分钟)
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 不适用
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 不适用
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意 □ 未接触过
三、服务需求与改进建议
□ 医生诊疗专业性 □ 就诊便捷性(挂号、等候) □ 检查检验准确性 □ 用药安全性 □ 健康管理指导 □ 服务态度 □ 医疗费用合理性 □ 其他________
□ 更多专家坐诊时段 □ 延长门诊服务时间 □ 增加线上复诊开方频次 □ 开展个性化饮食/运动指导 □ 增加高血压并发症筛查服务 □ 开展中医特色降压干预 □ 其他________
□ 缩短就诊等候时间 □ 提升医生沟通效率 □ 加快检查结果出具速度 □ 优化挂号流程 □ 加强出院后随访管理 □ 降低医疗费用 □ 其他________
□ 非常满意 □ 比较满意 □ 一般 □ 不太满意 □ 非常不满意
□ 非常愿意 □ 比较愿意 □ 不确定 □ 不太愿意 □ 非常不愿意