第一部分：基本信息
您的性别：男/女；
您的年龄：18岁以下/18-30岁/31-50岁/51-65岁/65岁以上；
本次就诊类型：门诊/住院/手术（请注明手术类型：如白内障/近视手术等）；
就诊科室：眼科/眼视光中心；
就诊日期：____年__月__日。
第二部分：就诊流程体验
预约挂号的便利性（如线上预约、电话预约、现场挂号）：5分/4分/3分/2分/1分；
挂号/缴费流程的效率（如窗口服务、自助机操作、移动支付）：5分/4分/3分/2分/1分；
从挂号到见到医生的候诊时间：5分（30分钟内）/4分（30分钟-1小时）/3分（1-1.5小时）/2分（1.5-2小时）/1分（超过2小时）；
检查/检验环节的体验（如预约等待时间、科室指引清晰度、报告获取便利性）：5分/4分/3分/2分/1分；
取药流程的便捷性（如窗口等待时间、药品说明告知）：5分/4分/3分/2分/1分。
第三部分：医护服务评价
接诊医生倾听您诉求的耐心程度：5分/4分/3分/2分/1分；
医生对病情/治疗方案的解释清晰程度（如病因、检查必要性、手术风险等）：5分/4分/3分/2分/1分；
医护人员的服务态度（如语气、礼貌、主动性）：5分/4分/3分/2分/1分；
护士护理操作的熟练程度（如输液、换药、术前准备等，如适用）：5分/4分/3分/2分/1分；
住院期间医护人员响应需求的速度（如呼叫铃、咨询，仅住院患者填写）：5分/4分/3分/2分/1分。
第四部分：医疗质量与环境
您对本次诊疗效果的预期符合程度（如症状缓解、视力改善等）：5分/4分/3分/2分/1分；
您认为医生开具检查/药品的必要性（是否存在过度检查/用药）：5分（完全必要）/4分（基本必要）/3分（一般）/2分（部分不必要）/1分（明显不必要）；
诊室/病房环境的整洁度与舒适性（如温度、噪音、卫生）：5分/4分/3分/2分/1分；
医院公共设施的便利性（如卫生间、电梯、休息区、无障碍通道）：5分/4分/3分/2分/1分。
第五部分：费用与整体满意度
您对本次就诊费用明细的清晰度满意吗（如收费项目、金额）：5分/4分/3分/2分/1分；
您认为本次就诊费用的合理性（如与病情匹配度、市场对比）：5分（非常合理）/4分（比较合理）/3分（一般）/2分（不太合理）/1分（非常不合理）；
您对医保报销流程的便捷性满意吗（如窗口服务、报销比例告知，仅医保患者填写）：5分/4分/3分/2分/1分；
总体而言，您对本次在西安市第九医院眼科的就诊体验满意吗：5分/4分/3分/2分/1分；
您会向亲友推荐我院眼科吗：一定会/可能会/不确定/可能不会/一定不会。
第六部分：意见与建议
您认为我院眼科在哪些方面做得较好？（如技术、服务、环境等）
您认为我们最需要改进的地方是什么？（如流程、沟通、设施等）
其他意见或建议：