一、患者基本信息（可选择性填写）
您的就诊类型：□ 门诊慢病诊疗 □ 内镜术后 □ 手术术后 □ 急症康复出院 □ 其他________
您是否接受过我科患者回访服务：□ 是 □ 否（未接受可跳过第二部分，直接填写第三部分）
您的年龄：□ 18岁及以下 □ 19-35岁 □ 36-55岁 □ 56-70岁 □ 71岁及以上
二、患者回访服务满意度评价（请在对应选项打√）
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 回访时间安排合理性（如术后3天、1周等节点） | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 回访方式便捷性（电话/线上/上门/门诊，适配您的需求） | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 回访人员专业度（解答康复、用药、护理等疑问的准确性） | □ | □ | □ | □ | □ |
4. 回访内容针对性（贴合您的病情，如术后康复、慢病管理） | □ | □ | □ | □ | □ |
5. 回访中应急问题处理及时性（如不适反馈后的响应速度） | □ | □ | □ | □ | □ |
6. 回访频率合理性（不频繁、不遗漏） | □ | □ | □ | □ | □ |
三、回访相关补充提问
您更倾向的回访方式：□ 电话回访 □ 线上回访（公众号/微信群） □ 门诊回访 □ 上门回访 □ 无偏好
您认为回访内容最需加强的方面：□ 用药指导 □ 饮食护理 □ 并发症排查 □ 复诊提醒 □ 其他________
您对回访时间安排的建议：________________________________
四、就医及诊疗服务满意度评价
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 医师诊疗专业度（病情诊断、治疗方案合理性） | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 护理服务质量（术后/住院护理、态度耐心度） | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 急诊服务响应速度（如有急症需求） | □ | □ | □ | □ | □ |
4. 咨询渠道便捷性（回访专线、急诊咨询电话等） | □ | □ | □ | □ | □ |
五、意见与建议
您对我科患者回访服务最满意的方面：________________________________
您认为我科患者回访服务最需改进的地方：________________________________
您对我科诊疗、护理、咨询等服务的其他意见或建议：________________________________
您是否愿意推荐他人来我科就诊/接受服务：□ 是 □ 否 □ 不确定