一、患者基本信息
您的就诊类型：□ 门诊初诊 □ 门诊复诊 □ 住院手术治疗 □ 慢病调理 □ 急症处置
您所患疾病类型：□ 耳科疾病 □ 鼻科疾病 □ 咽喉疾病 □ 头颈部疾病 □ 其他
是否接受过科室回访服务：□ 是 □ 否（未接受可跳过第二部分）
二、就医服务满意度评价（请在对应选项打√）
（一）诊疗服务满意度
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 医师专业技术水平 | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 医师问诊耐心度、沟通清晰度 | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 诊疗方案合理性、针对性 | □ | □ | □ | □ | □ |
（二）护理服务满意度
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 护士操作规范性、专业性 | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 术前/术后护理指导细致度 | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 护士服务态度、响应速度 | □ | □ | □ | □ | □ |
（三）回访服务满意度（接受回访者填写）
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 回访时机合理性 | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 回访内容实用性、针对性 | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 回访人员态度、解答问题专业性 | □ | □ | □ | □ | □ |
4. 回访问题处理及时性 | □ | □ | □ | □ | □ |
（四）就医环境与综合服务满意度
评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
1. 诊室/病房环境卫生、舒适度 | □ | □ | □ | □ | □ |
2. 预约挂号、住院办理便捷度 | □ | □ | □ | □ | □ |
3. 收费透明度、合理性 | □ | □ | □ | □ | □ |
三、意见与建议
您对科室诊疗、护理、回访服务最满意的方面是：________________________________
您认为科室服务最需要改进的地方是：________________________________________
您对回访时间、回访内容有哪些建议：________________________________________
其他意见或建议：________________________________________________________
您是否愿意推荐他人来我科就诊：□ 是 □ 否 □ 不确定