胰腺癌患者问卷调查表
尊敬的患者：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解胰腺癌患者的相关情况，以帮助我们更好地为患者提供服务和支持。您提供的所有信息我们都将严格保密!再次感谢您的配合与支持！
一、个人基本信息
1、的姓名：[ ]
2、联系方式：[ ]
3、性别：
【】男
【】女
4年龄：[ ] 岁
5民族：[ ]
6文化程度：
【】小学及以下
【】初中
【】中专 / 中职 / 技校
【】高职 / 高中 / 大专
【】本科
【】研究生及以上
7婚姻状况：
【】未婚
【】已婚
【】离婚
【】再婚
【】丧偶
8、子女个数：
无
1 个
2 个
3 个
4 个及以上
9、职业：
【】在校学生
【】农民
【】工人
【】企事业单位职工
【】个体工商业者
【】自由职业者
【】离 / 退休
【】无业
其他（请注明）[具体职业]
10医疗支付方式：
【】城镇职工基本医疗保险
【】城乡居民基本医疗保险（含新农合）
【】商业医疗保险
【】公费医疗
【】自费
其他（请注明）[支付方式名称]
11、家庭月人均收入：
2000 元以下
2000 - 4000 元
4000 - 6000 元
6000 - 8000 元
8000 元以上
12、居住地：[省 / 市 / 县 / 区][详细地址]
二、疾病相关信息
1、您被诊断为胰腺癌的时间：[具体 年 月 日]
2、您是通过什么方式发现患有胰腺癌的？（可多选）
【】体检
【】因出现症状就医检查（请注明主要症状）[症状描述]
【】其他疾病检查时发现
其他（请注明）[ ]
3、您目前胰腺癌的分期是？
【】Ⅰ 期
【】Ⅱ 期
【】Ⅲ 期
【】Ⅳ 期
【】不确定
4、胰腺癌的病理类型是？
【】导管腺癌
【】腺鳞癌
【】胶样癌（黏液性非囊性癌）
【】肝样腺癌
【】髓样癌
【】印戒细胞癌
【】未分化癌
【】未分化癌伴破骨细胞样巨细胞
其他（请注明）[病理类型名称]
5、肿瘤发生的部位是？
【】胰头部
【】胰体尾部
【】全胰或胰腺内多发病灶
其他（请注明）[具体部位]
6、您是否有以下症状？（可多选）
【】腹痛（请描述疼痛的性质，如隐痛、胀痛、刺痛等）[疼痛性质]
【】腹泻
【】食欲减退
【】体重减轻（近 3 个月体重减轻了 [X] kg）
【】乏力
【】黄疸（皮肤、巩膜发黄）
【】恶心、呕吐
【】消化不良
【】血糖异常（请注明具体情况，如糖尿病等）[血糖相关情况]
其他（请注明）[症状描述]
7、您是否有以下既往病史？（可多选）
【】慢性胰腺炎
【】糖尿病
【】高血压
【】胆囊炎
【】胆结石
【】其他消化系统疾病（请注明）【 】
【】心血管系统疾病（请注明）【 】
其他（请注明）【 】
8、您的家族中是否有亲属患有以下疾病？（可多选）
【】胰腺癌
【】其他恶性肿瘤（请注明）[肿瘤名称]
【】糖尿病
【】遗传性疾病（请注明）[疾病名称]
【】无相关家族病史
三、治疗相关信息
您目前接受的治疗方式是？（可多选）
【】手术治疗（请注明手术方式）[手术方式名称]
【】化疗
【】放疗
【】靶向治疗
【】免疫治疗
【】中医中药治疗
【】支持治疗（如营养支持等）
其他（请注明）[治疗方式]
2、您是否接受过手术治疗？
是
手术时间：[具体年月日]
手术方式：[手术方式名称，如胰十二指肠切除术等]
3、术后是否出现并发症？（若有，请注明）
【】是（请注明并发症情况）[并发症名称及描述]
【】否
否，未进行手术治疗的原因是？（可多选）
【】病情已晚期，错过手术时机
【】身体状况差，无法耐受手术
【】个人意愿
【】医生建议保守治疗
【】其他（请注明）[原因描述]
3、您正在进行化疗，化疗的周期数是？：第 [X] 周期
4、您在治疗过程中，是否出现过以下不良反应？（可多选）
【】恶心、呕吐
【】脱发
【】乏力
【】口腔溃疡
【】骨髓抑制（如白细胞减少、血小板减少等，请注明具体情况）[血细胞减少情况描述]
【】肝肾功能损害（请注明具体情况）[肝肾功能指标异常描述]
【】其他（请注明）[不良反应描述]
5、您对目前治疗效果的评价是？
【】非常满意，症状明显改善
【】比较满意，病情得到一定控制
【】一般，效果不明显
【】不满意，病情进展或不良反应难以忍受
四、生活与心理状况
1、您的日常饮食情况如何？
【】正常，无特殊饮食限制
【】食欲减退，食量减少
【】因治疗或疾病原因，需要特殊饮食（请注明）[特殊饮食要求，如低脂饮食等]
2、您的睡眠质量如何？
【】良好，能正常入睡且睡眠过程中无明显干扰
【】一般，入睡稍有困难或睡眠中会有少量觉醒
【】较差，入睡困难、多梦、易醒，睡眠不足
3、您平时是否进行体育锻炼？
【】是，每周锻炼 [X] 次，每次锻炼时间约 [X] 分钟
【】否，不进行体育锻炼的原因是？（可多选）
【】身体状况不允许
【】缺乏时间
【】缺乏兴趣
其他（请注明）[原因描述]
4、您在得知自己患有胰腺癌后，心理状态如何？（可多选）
【】焦虑
【】抑郁
【】恐惧
【】乐观积极面对
其他（请注明）[心理状态描述]
5、您是否接受过心理支持或辅导？
（1）是，接受的方式是？（可多选）
【】专业心理咨询师辅导
【】家人朋友的陪伴与支持
【】参加癌症患者互助小组
其他（请注明）[心理支持方式]
（2）否，未接受心理支持或辅导的原因是？（可多选）
【】不知道有相关资源
【】觉得自己可以调整心态，不需要
【】担心隐私泄露
其他（请注明）[原因描述]
再次感谢您对本次调查的支持与配合！如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时联系我们。