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胃癌患者问卷调查表

2026/2/4 8:56:52 人评论 次浏览

 胃癌患者问卷调查表

尊敬的患者:您好!为了更好地了解胃癌患者的情况,提高医疗服务质量和治疗效果,我们特开展此次问卷调查。请您根据实际情况如实填写。本问卷所有信息将严格保密,仅用于统计分析和医学研究,请您放心作答。非常感谢您的支持与配合!

一、基本信息

1、姓名:[      ]

2、性别:【】   【】

3、出生日期:[  ] 年 [ ] 月 [ ] 日

4、年龄:[ ] 岁

5、民族:[ ]

6、职业:

【】企事业单位人员

【】专业技术人员

【】 商业 / 服务业人员

【】工人

【】农民

【】公务员

【】军人

【】自由职业者

【】离退休人员

【】学生

【】其他(请注明)[ ]

7、婚姻状况:

 【】未婚

【】已婚

 【】 离异

【】丧偶

8、文化程度:

 【】小学及以下

 【】初中

 【】高中或中专

 【】大专

 【】本科及以上

9、家庭人均月收入:

【】3000 元

【】3000 - 4999 元

【】5000 - 6999 元

【】 7000 - 9999 元

 【】≥10000 元

10、医疗费用支付方式:

【】医保(请注明具体类型,如职工医保、居民医保等)[ ]

【】公费

【】农村合作医疗

【】商业保险

【】自费

【】其他(请注明)[ ]

二、疾病相关信息

1、初次诊断日期:[] 年 [] 月 [ ] 日

2、首次临床诊断:[ ]

3、病理诊断日期:[] 年 [] 月 [ ] 日

4、肿瘤病理诊断结果:[ ]

5、肿瘤位置:[ ]

6、淋巴结转移情况:

 【】

 【】有(请注明转移部位及程度)[ ]

7、目前 TNM 肿瘤分期:T[ ] N[ ] M[ ]

8、筛选时 TNM 分期 - T:[ ]

9、筛选时 TNM 分期 - N:[ ]

10、筛选时 TNM 分期 - M:[ ]

11、目前临床分期:

【】 I 期

【】II 期

【】III A 期

【】III B 期

 【】 IV 期

12、是否复发:

 【】

 【】是(若复发,最近一次复发日期:[] 年 [] 月 [ ] 日 )

13、是否发生转移:

  【】 否

  【】 是(若发生转移,确诊转移日期为:[] 年 [] 月 [ ] 日 ;转移部位:[ ] ,如脑、淋巴结、肾上腺、胸膜、腹膜、肝脏、骨、中枢神经系统、泌尿生殖系统等,若为其他,请注明具体部位 [ ] )

14、既往史(可多选):

 【】高血压

 【】糖尿病

 【】冠心病

 【】脑梗塞

 【】其他(请注明)[ ]

15、目前抗肿瘤治疗情况:

 【】新辅

  【】 辅助

 【】一线

 【】二线

 【】三线

 【】其他(请注明)[ ]

16、既往是否放疗:

 【】

 【】是(若放疗,请注明放疗次数及时间)[ ]

17、既往是否手术:

 【】

  【】是(若手术,请注明手术名称及时间)[ ]

18、受试者是否行 PD - L1 检测:

 【】

 【】是(若检测,PD - L1 的检测结果是否无法评估:[] 是 [] 否 ;如果否,则 PD - L1 染色 TC(肿瘤细胞阳性比例)____% ,PD - L1 表达 [ ] )

19、受试者是否行 TMB 检测:

 【】

 【】是(若检测,TMB 检测结果:[ ] )

20、受试者是否行 MSI 检测:

 【】

 【】是(若检测,MSI 检测结果:[ ] )

21、MMR 检测结果:[ ]

22、受试者是否行 EBER 检测:

 【】

 【】是(若检测,检测结果:[ ] )

三、症状及生活质量相关信息

1、您吃固体食物曾有困难吗?

 【】没有

 【】有一点

 【】有些困难

 【】非常困难

2、您吃流质或软质食物曾有困难吗?

 【】没有

 【】有一点

 【】有些困难

 【】非常困难

3、您吃东西时曾觉得不舒服吗?

 【】没有

 【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

4、您曾觉得胃部疼痛吗?

 【】没有

 【】轻微疼痛

 【】中度疼痛

 【】重度疼痛

5、您是否觉得腹胀?

 【】没有

 【】有一点

 【】比较明显

 【】非常严重

6、您曾为胃酸或胆汁逆流到口中感到困扰吗?

 【】没有

  【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

7、您曾有胃酸过多、消化不良或胸口灼热吗?

 【】没有

 【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

8、您曾经刚刚进食很快就觉得饱吗?

 【】没有

 【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

9、您曾觉得嘴巴干干的吗?

 【】没有

 【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

 

10、您的大便稀、软、不成形吗?

  【】没有

  【】偶尔有

 【】经常有

 【】总是有

 


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