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食管癌患者问卷调查表

2026/2/4 8:56:27 人评论 次浏览

食管癌患者问卷调查表

一、基本信息

1、性别：□ 男 □ 女

2、年龄：______岁

3、文化程度：
□ 小学及以下 □ 初中 □ 高中 / 中专 □ 大专 □ 本科及以上

4、婚姻状况：
□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 / 丧偶 □ 其他_________

5、居住地：□ 城市 □ 农村

二、疾病相关信息  

1、确诊时间：______年______月

2、食管癌分期：□ 早期 □ 中期 □ 晚期 □ 不清楚

3、病理类型（可多选）：
□ 鳞状细胞癌 □ 腺癌 □ 其他_________ □ 不清楚

4、是否接受过手术治疗：□ 是 □ 否

若 “是”，手术时间：______年______月，术后恢复情况：□ 良好 □ 一般 □ 较差

5、目前治疗方式（可多选）：
□ 放疗 □ 化疗 □ 靶向治疗 □ 免疫治疗 □ 中医治疗 □ 其他_________

三、症状与生活质量

1、目前主要不适症状（可多选）：
□ 吞咽困难 □ 疼痛（具体部位：） □ 恶心 / 呕吐 □ 体重下降 □ 乏力 □ 其他

2、吞咽困难程度：
□ 无 □ 轻度（能进食固体食物，但缓慢） □ 中度（仅能进食半流质） □ 重度（仅能进食流质或无法进食）

3、近 1 个月体重变化：□ 增加 □ 无变化 □ 下降______kg

4、日常活动受影响程度：
□ 无影响 □ 轻度（可自理，但活动减少） □ 中度（需他人协助） □ 重度（卧床或依赖他人照顾）

5、情绪状态：
□ 平静 □ 焦虑 □ 抑郁 □ 恐惧 □ 其他_________

四、营养与饮食

1、每日饮食摄入情况：
□ 正常饮食 □ 半流质饮食 □ 流质饮食 □ 鼻饲 / 胃肠造瘘 □ 其他_________

2、是否接受营养支持治疗：□ 是 □ 否

若 “是”，方式为：□ 口服营养补充剂 □ 肠内营养 □ 肠外营养 □ 其他_________

3、饮食限制（可多选）：
□ 辛辣食物 □ 粗糙食物 □ 过热 / 过冷食物 □ 无特殊限制 □ 其他_________

五、社会支持与医疗需求

1、是否加入食管癌患者互助团体：□ 是 □ 否

2、最希望获得的帮助（可多选）：
□ 疾病知识科普 □ 心理疏导 □ 营养指导 □ 康复训练 □ 经济援助 □ 其他_________

其他建议或需求：_________________________

感谢您的参与！您的反馈将帮助我们提供更优质的医疗服务与支持。

 

 


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