卵巢癌患者问卷调查表
尊敬的患者：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本问卷旨在了解卵巢癌患者的相关情况，以帮助我们更好地为患者提供服务和支持。问卷答案无对错之分，请您根据实际情况放心作答。所有信息仅用于研究统计，我们将严格保密您的隐私。
一、基本信息
1、您的年龄：______岁
2、民族：
【】汉族
【】其他，请注明______
3文化程度：
【】文盲
【】小学
【】 初中
【】高中 / 中专
【】大专
【】本科及以上
4、职业：
【】工人
【】 农民
【】干部
【】家庭主妇 / 夫
【】专业技术人员
【】离退休人员
【】个体商企服务人员
【】其他，请注明______
5、婚姻状况：
【】未婚
【】已婚
【】 离异
【】丧偶
【】再婚
6、家庭人均月收入：
【】1000 元以下
【】 1000 - 3000 元
【】 3001 - 5000 元
【】 5000 元以上
7、医保类型：
【】城镇居民医保
【】 职工医保
【】无医保，自费
【】其他保险，请注明______
二、疾病相关信息
1、您被诊断为卵巢癌的时间：______年______月
2、您确诊时的年龄：______岁
3、是否有恶性肿瘤家族遗传史（直系亲属患癌情况）：
【】 有，请注明亲属关系及患癌类型______
【】 无
4、您目前知道的卵巢癌 TNM 分期是：
【】Ⅰ 期
【】Ⅱ 期
【】Ⅲ 期
【】Ⅳ 期
【】不清楚
5、您的病理分期是：
【】高级别浆液性癌
【】低级别浆液性癌
【】子宫内膜样癌
【】透明细胞癌
【】 粘液性癌
【】生殖细胞肿瘤
【】性索间质肿瘤
【】Brenner 肿瘤
【】浆 — 粘液性肿瘤
【】间叶来源肿瘤
【】混合性上皮 — 间叶肿瘤
【】其他类型的癌，请注明______
【】不清楚
12、您目前接受的治疗方案是（可多选）：
【】传统开腹手术（卵巢切除等）
【】微创手术（腹腔镜）
【】新辅助化疗（NACT）
【】辅助化疗
【】NACT 联合手术
【】 NACT 联合间歇性肿瘤细胞减灭术
【】维持治疗
【】其他，请注明______
从开始治疗到现在的时长：______年______月
三、治疗及康复期间感受
1、在治疗和康复过程中，您是否有过心理痛苦的体验？
【】是
【】否（若选 “否”，可跳过问题 2 - 3 ）
2、如果有，您心理痛苦的程度如何（0 - 10 分，0 表示无痛苦，10 表示极度痛苦） ：______分
3、引起您心理痛苦的原因有（可多选）：
【】无时间精力照顾孩子 / 老人
【】无时间精力做家务
【】经济问题
【】交通出行困难
【】 工作 / 上学受影响
【】周围环境不佳
【】 情绪问题（如抑郁、恐惧、孤独、悲伤、担忧、对日常活动失去兴趣等 ）
【】睡眠问题
【】记忆力下降 / 注意力不集中
【】其他，请注明______
4、在治疗和康复过程中，您是否有过身体不适的痛苦体验？
【】是
【】否（若选 “否”，可跳过问题 5 - 6 ）
5、如果有，您身体疼痛的程度如何（0 - 10 分，0 表示无疼痛，10 表示疼痛到极点 ）：______分
6、引起您身体不适的原因有（可多选）：
【】外表 / 形体改变
【】 洗澡 / 穿衣困难
【】呼吸问题
【】排尿改变
【】便秘
【】 腹泻
【】进食困难
【】疲乏
【】水肿
【】发烧
【】头晕
【】消化不良
【】口腔疼痛
【】恶心
【】鼻子干燥 / 充血
【】疼痛性皮肤干燥
【】手 / 脚麻木
【】身体活动受限制
【】其他，请注明______
四、日常生活及生活质量相关
请您根据过去 7 天的实际情况，对以下问题进行选择：
1、您的腹部有肿胀现象吗？
【】根本没有
【】有一点
【】 有些
【】比较有
【】非常有
2、您的体重在下降吗？
【】根本没有
【】有一点
【】有些
【】比较有
3、您有呕吐现象吗？
【】根本没有
【】有一点
【】有些
【】比较有
【】非常有
4、脱发使您烦恼吗？
【】 根本没有
【】有一点
【】有些
【】比较有
【】非常有
5、您的食欲好吗？
【】根本没有（食欲很差）
【】有一点（食欲稍差）
【】有些（食欲一般 ）
【】比较有（食欲较好）
【】非常有（食欲很好）
6、您可以自己出门活动吗？
【】完全可以
【】有一点困难，但可以出门
【】有些困难，偶尔出门
【】比较困难，很少出门
【】非常困难，几乎不出门
再次感谢您的支持与配合！如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时联系我们。