甲状腺癌患者调查问卷
尊敬的患者：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。为了更好地了解甲状腺癌患者的情况，提高医疗服务质量和对患者的支持，我们开展了此次调查。问卷答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。您提供的所有信息都将严格保密，仅用于医学研究和改善医疗服务，不会泄露您的个人隐私。再次感谢您的支持与配合！
一、个人基本信息
1、姓名：【 】
2、性别：
【】男
【】女
3、年龄：【 】
4、民族：（单选）
【】 汉族
【】满族
【】回族
【】其他（请注明）__________
5、家庭住址：【 】
6、联系电话：【 】
7、职业：[单选题]
【】工人
【】农民
【】教师
【】学生
【】自由职业
【】医护人员
【】 党政机关行政事业人员
【】离休 / 退休
【】 其他（请注明）__________
8、文化程度：[单选题]
小学及以下
【】初中
【】高中 / 中专
【】大专
【】本科
【】硕士及以上
9、婚姻状况：[单选题]
【】未婚
【】 已婚
【】离异
【】丧偶
10家庭月收入：[单选题]
【】 5000 元以下
【】 5001 - 10000 元
【】10001 - 20000 元
【】20001 元及以上
11、医疗费用支付方式：[单选题]
【】城镇职工基本医疗保险
【】城乡居民基本医疗保险
【】商业保险
【】公费医疗
【】自费
【】其他（请注明）__________
二、疾病相关信息
1、首次确诊甲状腺癌的时间：[填空题] 年 月
2、甲状腺癌的病理类型：[单选题]
【】 乳头状癌
【】 滤泡状癌
【】髓样癌
【】未分化癌
【】其他（请注明）__________
3、确诊时的肿瘤分期：[单选题]
【】 I 期
【】 II 期
【】 III 期
【】IV 期
【】不清楚
4、是否有甲状腺癌家族史（有血缘关系）：[单选题]
【】是
【】否
若选 “是”，请注明与您的关系：__________
5、在确诊甲状腺癌前，是否有以下情况：
（1）、童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史：[单选题]
【】是
【】否
（2）、由于其他疾病，头颈部进行过放疗：[单选题]
【】是
【】否
（3）、甲状腺结节情况：[单选题]
【】无结节
【】有结节但小于 1cm
【】结节大于等于 1cm，且结节生长迅速，半年内增长到 1cm 以上，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变 (炎症、息肉等)、伴颈部淋巴结肿大
【】有结节但无上述症状，不清楚结节大小
6、确诊前是否有以下症状（可多选）：
【】颈部肿块
【】颈部疼痛
【】呼吸困难
【】吞咽困难
【】声音嘶哑
【】无明显症状，体检发现
【】其他（请注明）__________
7、确诊后接受过的治疗方式（可多选）：
【】手术治疗（请注明手术方式：__________ ）
【】放射性核素治疗（碘 - 131 治疗等）
【】TSH 抑制治疗（服用甲状腺激素药物等）
【】外放射治疗
【】化疗
【】 其他（请注明）__________
8、目前的治疗阶段：[单选题]
【】正在进行首次治疗
【】 治疗后定期复查，无复发迹象
【】复发后再次治疗
【】姑息治疗（缓解症状，提高生活质量）三、治疗及康复相关
三、治疗康复相关
1、手术治疗相关：
（1）手术时间：[填空题] 年 月
（2）手术医院等级：[单选题]
【】 三级甲等【】三级乙等【】二级甲等【】二级乙等【】其他
（3）术后是否出现并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等）：[单选题]
【】是（请注明具体并发症：__________ ）
【】否
2、放射性核素治疗（碘 - 131 治疗）相关：
(1)治疗次数：【 】
(2)每次治疗的时间：[填空题，若多次请依次填写] 年 月； 年 月 ；……
(3)治疗后是否有不适反应（如恶心、呕吐、颈部肿胀、口干等）：[单选题]
【】是（请注明具体不适反应：__________ ）
否
3、【】TSH 抑制治疗相关：
（1）目前服用的药物名称及剂量：[填空题，如左甲状腺素钠片，50μg / 天]
（2）是否定期监测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4 等指标）：[单选题]
是，一般 [填空题] 个月复查一次
否，原因是：__________
（3）在 TSH 抑制治疗过程中，是否出现甲状腺功能亢进或减退的症状（如心慌、多汗、乏力、畏寒等）：[单选题]
【】是（请注明具体症状：__________ ）
【】否
4、康复过程中，是否进行过以下辅助治疗或康复措施（可多选）：
中医中药治疗
心理辅导
康复训练（如颈部功能锻炼等）
营养支持治疗
未进行过任何辅助治疗或康复措施
四、生活与心理状态
1、患病后，您的日常生活受到影响程度如何：[单选题]
【】完全没有影响，生活如常
【】有轻微影响，基本能正常生活
【】有较大影响，部分日常生活活动需要他人协助
【】影响非常大，生活难以自理
2、在饮食方面，您是否因为甲状腺癌而改变饮食习惯（如控制碘摄入等）：[单选题]
【】 是（请简要说明如何改变：__________ ）
【】否，原因是：__________
3、在工作方面，患病后您的工作情况有何变化（可多选）：
【】 正常工作，没有任何改变
【】 调整了工作岗位，工作强度降低
【】请假休息了一段时间，之后恢复工作
【】因病辞职，目前没有工作
【】提前退休
【】其他（请注明）__________
4、在社交方面，患病后您与家人、朋友的关系是否发生变化：[单选题]
【】没有变化，关系一如既往
【】家人更加关心我，朋友联系稍有减少
【】家人和朋友的关心让我感到压力
【】社交活动明显减少，感觉与他人有距离
5、您在得知自己患甲状腺癌后，心理状态如何（可多选）：
【】焦虑、担心病情发展和治疗效果
【】恐惧、害怕癌症带来的痛苦和死亡
【】沮丧、对生活失去信心
【】 乐观、积极面对疾病
【】平静、接受现实
【】其他（请注明）__________
6、目前，您是否存在以下心理问题（可多选）：
【】 抑郁情绪
【】睡眠障碍（如入睡困难、多梦、易醒等）
【】对癌症复发的恐惧
【】社交恐惧
【】 无明显心理问题
五、对疾病及治疗的认知与需求
1、您对甲状腺癌的了解程度如何：[单选题]
【】非常了解，清楚疾病的病因、症状、治疗方法和预后等
【】比较了解，知道大部分相关知识
【】一般了解，只知道一些基本情况
【】 不太了解，仅知道自己患病
【】完全不了解
2、您获取甲状腺癌相关知识的主要途径有哪些（可多选）：
【】 医生讲解
【】网络搜索
【】书籍、杂志
【】 病友交流
【】医院宣传资料
【】其他（请注明）__________
3、在治疗过程中，您最希望了解哪些方面的信息（可多选）：
【】治疗方案的具体内容和原理
【】治疗可能出现的副作用及应对方法
【】疾病的预后情况
【】 康复期间的注意事项
【】如何进行饮食调理
【】心理调节的方法
【】其他（请注明）__________
再次感谢您的支持与配合！如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时与我们联系。