肺癌患者调查问卷
尊敬的患者： 您好！为了更好地了解肺癌患者的情况，提高肺癌的治疗水平和患者的生活质量，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们的研究和临床工作提供重要的参考依据，请您根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式，您所提供的信息将严格保密，请放心作答。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1、姓名：[ ]（可不填）
2、性别：[] 男 [] 女
3、年龄：[ ] 岁
4、联系方式：[ ]（可不填）
5、职业：[ ]
6、文化程度：[] 小学及以下 [] 初中 [ ] 高中 / 中专 [ ] 大专 [ ] 本科及以上
7、家庭月收入：[] 5000 元以下 [] 5001 - 10000 元 [ ] 10001 - 20000 元 [ ] 20001 元及以上
二、吸烟史
1、您是否吸烟？[] 是 [] 否
若是，请回答以下问题：
开始吸烟的年龄：[ ] 岁
平均每天吸烟的支数：[ ] 支
吸烟的年数：[ ] 年
是否尝试过戒烟？[] 是 [] 否
若戒烟，戒烟时间：[ ] 年
2、您是否长期处于二手烟环境？[] 是 [] 否
若是，平均每天处于二手烟环境的时长：[ ] 小时
三、职业与环境暴露
1、您的职业是否长期接触以下物质？（可多选）
[] 石棉 [] 氡 [ ] 砷 [ ] 铬 [ ] 镍 [ ] 铍 [ ] 镉 [ ] 硅 [ ] 柴油废气 [ ] 其他（请注明）[ ]
2、您居住的环境是否存在以下情况？（可多选）
[] 周围有污染的工厂或设施 [] 室内使用煤炉或燃烧生物质燃料取暖、做饭 [ ] 居住环境通风不良 [ ] 其他（请注明）[ ]
四、既往病史
1、您是否患有以下疾病？（可多选）
[] 慢性阻塞性肺疾病（COPD） [] 肺结核 [ ] 其他肺部疾病（请注明）[ ] [ ] 恶性肿瘤病史（除肺癌外，注明肿瘤类型）[ ]
2、是否有其他重大疾病史（如心脏病、糖尿病等）？[] 是 [] 否
若是，请注明疾病名称：[ ]
五、家族病史
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有肺癌患者？[] 是 [] 否
若是，患者与您的关系：[ ]
六、肺癌确诊相关
1、您确诊肺癌的时间：[] 年 [] 月
2、确诊的医院：[ ]
3、确诊的方式（如病理活检、影像学检查等）：[ ]
4、肺癌的类型：[] 非小细胞肺癌（请注明具体亚型，如腺癌、鳞癌等 ）[] 小细胞肺癌 [ ] 其他（请注明）[ ]
5、癌症分期：[] 早期 [] 中期 [ ] 晚期
七、症状表现
1、在确诊前，您是否有以下症状？（可多选，如有请注明首次出现时间）
[] 慢性咳嗽（持续时间：[]） [ ] 咳痰（痰的性质：[ ]；颜色：[ ]；量：[ ]） [ ] 咯血或痰中带血（首次出现时间：[ ]） [ ] 呼吸困难（活动后 / 静息时：[ ] ） [ ] 胸痛（性质：[ ]；部位：[ ]；发作频率：[ ] ） [ ] 体重下降（无明显原因，体重下降 [ ]%；首次发现体重下降时间：[ ] ） [ ] 全身乏力（首次出现时间：[ ] ） [ ] 发热（首次出现时间：[ ] ） [ ] 其他（请注明）[ ]
2、目前这些症状的严重程度如何？（请在对应症状后选择）
| 症状 | 无 | 轻微 | 中度 | 严重 |
|----|----|----|----|----|
| 咳嗽 |[]|[]|[ ]|[ ]|
| 咳痰 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 咯血或痰中带血 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 呼吸困难 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 胸痛 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 体重下降 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 全身乏力 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 发热 |[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
| 其他（请注明）|[ ]|[ ]|[ ]|[ ]|
八、治疗情况
1、您目前接受的治疗方式是？（可多选）
[] 手术治疗 [] 化疗 [ ] 放疗 [ ] 靶向治疗 [ ] 免疫治疗 [ ] 中医治疗 [ ] 其他（请注明）[ ]
2、若进行手术治疗：
手术时间：[] 年 [] 月
手术方式：[] 肺叶切除术 [] 全肺切除术 [ ] 楔形切除术 [ ] 其他（请注明）[ ]
术后恢复情况：[] 良好 [] 一般 [ ] 较差，存在并发症（请注明并发症）[ ]
3、若进行化疗：
化疗周期数：[ ] 次
化疗药物：[ ]（可填写多种）
化疗过程中出现的主要副作用（可多选）：[] 恶心呕吐 [] 脱发 [ ] 白细胞减少 [ ] 血小板减少 [ ] 其他（请注明）[ ]
4、若进行靶向治疗：
靶向药物名称：[ ]
开始服用时间：[] 年 [] 月
药物疗效：[] 病情稳定 [] 肿瘤缩小 [ ] 病情进展 [ ] 不确定
5若进行免疫治疗：
免疫治疗药物名称：[ ]
开始治疗时间：[] 年 [] 月
治疗过程中是否出现免疫相关不良反应？[] 是 [] 否
若是，请注明不良反应：[ ]
九、生活习惯与心理状态
1、您的饮食习惯：
[] 高油高脂，蔬菜水果摄入少 [] 饮食均衡，蔬菜水果摄入充足 [ ] 其他（请注明）[ ]
2、您每周运动的频率：
[] 1 - 2 次 [] 3 - 4 次 [ ] 5 次及以上 [ ] 几乎不运动
3、您每周运动的时长：
[] 小于 30 分钟 [] 30 分钟 - 1 小时 [ ] 1 - 2 小时 [ ] 2 小时以上
4、您的饮酒情况：
[] 从不饮酒 [] 偶尔饮酒（平均每周饮酒 [ ] 次 ） [ ] 经常饮酒（平均每周饮酒 [ ] 次 ）
5、确诊肺癌后，您的心理状态如何？（可多选）
[] 焦虑 [] 抑郁 [ ] 恐惧 [ ] 乐观积极 [ ] 其他（请注明）[ ]
6、您是否寻求过心理支持或参加过心理辅导？[] 是 [] 否
若是，通过何种方式？[] 心理咨询师 [] 家人朋友的支持 [ ] 病友交流活动 [ ] 其他（请注明）[ ]
十、对肺癌及治疗的认知
1、您对肺癌相关知识的了解程度：
[] 非常了解 [] 了解一些 [ ] 了解较少 [ ] 几乎不了解
2、您获取肺癌相关知识的主要途径是？（可多选）
[] 医生讲解 [] 网络信息 [ ] 书籍杂志 [ ] 病友交流 [ ] 其他（请注明）[ ]
3、在肺癌治疗过程中，您最关心的问题是？（可多选）
[] 治疗效果 [] 治疗副作用 [ ] 治疗费用 [ ] 生存期限 [ ] 生活质量 [ ] 复发转移风险 [ ] 其他（请注明）[ ]
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！如果您在填写过程中有任何疑问，请随时与我们联系。