腰椎间盘突出症
一、定义
腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘（尤其是纤维环）发生退行性变，在外力因素作用下，纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
二、发病机制
1. 基础因素：椎间盘退行性变
随着年龄增长，椎间盘含水量下降，髓核失去弹性，纤维环变得脆弱，出现裂隙。这是发病的内在基础。
2. 诱发因素：机械性损伤
急性损伤：不正确姿势下搬重物、扭转腰部、摔倒等突然的暴力。
慢性劳损：长期反复的弯腰、久坐、久站、震动（如司机），使纤维环长期承受过大压力，逐渐破裂。
3. 病理过程
髓核从纤维环的薄弱处或破裂处突出。
突出的间盘组织直接机械压迫神经根。
同时，突出的髓核组织会释放化学性炎症介质，引起神经根的化学性炎症和水肿，加剧疼痛。
机械压迫和化学刺激共同导致神经功能障碍，引发疼痛、麻木等症状。
三、临床表现
1. 症状
腰痛：最常见的首发症状，多为钝痛或锐痛，咳嗽、打喷嚏、排便时腹压增高可使疼痛加剧。
坐骨神经痛：典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿后外侧直至足部的放射性疼痛。多为单侧。
感觉异常：受累神经根支配区域出现麻木、蚁行感、发凉等，常见于小腿和足部。
肌肉无力：病情较重时，可出现相应肌肉力量下降，如脚踝、脚趾无力。
马尾神经症状：见于中央型巨大突出，压迫马尾神经，表现为双下肢及会阴部麻木、感觉消失、大小便功能障碍（尿潴留、失禁），需尽快手术。
2. 体征
脊柱姿势改变：腰椎生理曲度变直或侧弯，是一种为减轻疼痛的代偿性姿势。
压痛与叩痛：在病变椎间隙的棘突旁有深压痛，并可向下肢放射。
直腿抬高试验及加强试验阳性：是诊断本病的重要体征，提示L4/L5， L5/S1神经根受压。
神经系统表现：
感觉减退（如小腿外侧、足背麻木）。
肌力下降（如踇趾背伸力减弱）。
反射减弱（如膝腱反射、跟腱反射）。
四、诊断
诊断需结合病史、体格检查和影像学结果。
1. 病史与体格检查：详细的症状询问和专业的神经系统检查是诊断的基础。
2. 影像学检查
X线平片：不能直接显示椎间盘，但可排除骨折、肿瘤、滑脱等骨性疾病，并观察腰椎序列和退变情况。
CT：可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压的情况。
磁共振成像：是首选和最重要的检查。能清晰地显示椎间盘、神经根、脊髓的形态，明确突出的程度和位置，并能发现肿瘤、炎症等其他病变。
3. 神经电生理检查：如肌电图，可用于辅助判断神经受损的程度和范围。
五、鉴别诊断
需要与以下可引起腰腿痛的疾病相鉴别：
1. 腰椎管狭窄症：典型表现为“间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢酸胀无力，需蹲下或坐下休息后方能继续行走。
2. 梨状肌综合征：臀部疼痛并向下肢放射，但腰部无症状，压痛点在臀部梨状肌体表投影处。
3. 脊柱肿瘤：疼痛呈持续性、进行性加重，夜间痛明显，与活动关系不大。
4. 强直性脊柱炎：好发于青年男性，有晨僵，活动后减轻，HLA-B27常阳性。
5. 内脏疾病牵涉痛：如肾脏疾病、盆腔疾病等也可引起腰痛。
六、治疗方法
治疗原则应根据病情严重程度、病程长短选择阶梯化、个体化方案。
1. 非手术治疗（保守治疗）
约80%-90%的患者可通过保守治疗缓解。绝对卧床休息：急性期建议卧硬板床休息2-3周，可显著减轻椎间盘压力和神经根水肿。
药物治疗：
非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠，用于消炎镇痛。
神经营养药物：如甲钴胺（维生素B12）。
肌肉松弛剂：如乙哌立松，用于缓解肌肉痉挛。
脱水药：如甘露醇，急性期用于减轻神经根水肿。
物理治疗：
牵引疗法：腰椎牵引是 LDH 病人常用的 保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘 连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血 液循环并纠正关节突关节紊乱。
体外冲击波：体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量。
中低频电疗：临床上常使用的中低频电疗 有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗，TENS可以缓解 疼痛，减少功能障碍，改善LDH病人肌群活化程度，但TENS疗效仍未得到公认。
高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT)：HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以 覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿和镇痛的作用。
3. 微创手术与治疗
软组织松解术：针刀可松解粘连组织，改善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善 LDH 症状。
注射治疗：包括硬膜外腔注射、选择性神经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。
硬膜外腔注射：可根据解剖定位或在影像引导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epidurak steroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状。
选择性神经根注射：在大多数情况下，LDH 病人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法。
骶管注射：骶管注射（可在超声引导下操作）有助于缓解 LDH 病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。
腰交感神经节注射：腰交感神经注射常为 L2和L3交感神经注射，可治疗 LDH 导致的下肢交感神经相关性疼痛
腰脊神经后支注射：当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时，均可引起相应节段脊神经后支的刺激，造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状，进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在超声等影像引导下操作。
射频热凝术：射频热凝术可安全有效地应用于 LDH 治疗，临床应用要严格选择适应证。
经皮椎间盘臭氧消融术：经皮椎间盘内注射臭氧是一种有效、安全的方法，并发症发生率约0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素 / 局麻药产生累加效应，提高总体治疗效果。
经皮椎间盘等离子消融术：低温等离子经皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的 LDH治疗技术,可明显缓解疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗 LDH。
经皮低能量激光椎间盘修复术：经皮低能量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术，采用波长 970 nm 的半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。
经皮椎间盘胶原酶化学溶解术：对于诊断明确，保守治疗无效的 LDH 病人进行胶原酶注射治疗，疗效确切，操作简单，胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。
经皮椎间盘旋切术：经皮椎间盘旋切术疗效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法，但应严格选择适应证。
经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术：经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)，具有与开放手术同等的治疗 效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面， 显示最佳结果。PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、 突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比，PELD 出血少，住院时间较短。
4. 手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无 法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。 微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经 损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出
七、日常注意事项与康复预防
1. 正确姿势
坐：坐直，腰后加靠垫，避免瘫坐、久坐，每小时起身活动。
站：挺胸收腹，不要长时间站立。
睡：睡硬板床或偏硬的床垫。
2. 正确用力
搬重物：务必屈膝屈髋下蹲，保持腰背挺直，用腿部力量站起，切勿直接弯腰。
3. 加强核心肌群锻炼
强有力的腰腹背肌是天然的“护腰”。推荐练习：
小燕飞、五点支撑法（臀桥）
平板支撑
游泳
注意：急性期不宜锻炼，应在疼痛缓解后，在专业人士指导下循序渐进。
4. 控制体重：减轻腰椎的负荷。
5. 注意保暖：避免腰部受凉，寒冷会使肌肉痉挛，加重症状。
6. 选择合适鞋具：避免长期穿高跟鞋。