膝骨关节炎
一、定义
膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性、退行性关节疾病。其病理改变主要包括关节软骨的磨损、剥脱，关节边缘骨赘形成（骨刺），以及滑膜和关节囊的慢性炎症。
二、发病机制
膝骨关节炎的发病是多种因素共同作用的结果：
1. 机械性因素（力学失衡）
长期应力负荷：肥胖、重体力劳动、长期跑步或跳跃等运动，使关节软骨承受过度压力。
关节不稳：韧带损伤、半月板切除后导致关节稳定性下降，加速软骨磨损。
力线异常：如“O型腿”（膝内翻）或“X型腿”（膝外翻），导致关节面受力不均，局部压力过高。
2. 生物性因素（软骨代谢失衡）
软骨退变：软骨细胞功能减退，合成胶原和蛋白多糖的能力下降，导致软骨弹性减弱、变薄、表面粗糙、皲裂，最终大面积剥脱。
骨重塑异常：软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘形成骨赘（骨刺），限制活动并引起疼痛。
低度炎症：滑膜组织释放炎症因子，引起滑膜炎，导致关节肿胀和疼痛。
3. 其他风险因素
年龄：最主要的危险因素，年龄越大，发病率越高。
性别：女性绝经后发病率显著高于男性。
遗传：有家族史者风险更高。
既往损伤：关节内骨折、韧带或半月板损伤等。
三、临床表现
1. 症状
疼痛：核心症状。
特点：初期为活动后疼痛，休息后缓解；后期为持续性疼痛，甚至夜间痛。
部位：常在膝关节内侧、髌骨周围或关节间隙处。
僵硬：
晨僵：早晨起床或久坐后感觉关节僵硬，活动数分钟后缓解（通常<30分钟）。
胶着现象：活动一段时间后，关节感到“卡住”或不适，继续活动后好转。
活动受限：关节活动度下降，如屈伸困难，下蹲、上下楼梯、从坐姿站起时感觉明显。
关节不稳：感觉膝盖“打软腿”或“要散架”。
畸形：病情晚期，可出现膝关节内翻或外翻畸形。
2. 体征
压痛：在关节间隙、髌骨周围有明确压痛点。
骨性膨大：关节边缘因骨赘形成而感觉肥大。
活动摩擦感：活动膝关节时可听到或感觉到“嘎吱”声（骨摩擦音）。
活动受限：被动活动膝关节时，屈伸范围减小。
关节积液：急性炎症期，关节可能肿胀、皮温升高。
四、诊断
诊断主要依据临床表现和影像学检查。
1. 病史与体格检查：详细的症状询问和专业的关节检查是基础。
2. 影像学检查——X线片是首选和主要诊断依据
典型X线表现：
关节间隙不对称狭窄
软骨下骨硬化
关节边缘骨赘形成（骨刺）
软骨下囊性变
膝关节MRI：能早期显示软骨、半月板、韧带和骨髓的病变，用于诊断不明确或需评估软组织情况时。
3. 实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等通常正常，主要用于排除其他关节炎（如类风湿关节炎、感染性关节炎）。
五、鉴别诊断
需要与以下可引起膝关节疼痛的疾病相鉴别：
1. 类风湿关节炎：多对称性侵犯小关节，有明显晨僵（>1小时），实验室检查（类风湿因子、抗CCP抗体）常阳性。
2. 痛风性关节炎：起病急骤，多在夜间发作，关节红、肿、热、痛剧烈，血尿酸水平升高。
3. 半月板损伤：常有明确外伤史，疼痛多位于关节间隙，伴有关节交锁、弹响。
4. 强直性脊柱炎：好发于青年男性，有骶髂关节病变和家族史，HLA-B27常阳性。
5. 膝关节周围疼痛：如鹅足滑囊炎、髌腱炎等，疼痛部位局限，影像学无典型骨关节炎表现。
六、治疗方法
治疗目标是缓解疼痛、改善功能、延缓进展、提高生活质量。采用阶梯化治疗方案。
1. 基础治疗（所有患者的首选和基石）
KOA的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于健康人－患者－恢复健康人的整个过程，它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。
（1）患者教育：
①充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键。
②使患者了解KOA的发生发展过程，充分阐释绝大多数KOA现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担；
③家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
④了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。
（2）运动和生活指导：
①告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位 和蹲位等）。
②肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量。
③保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫。
④发作期减 轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动 。
（3）科学合理的关节肌肉锻炼：
①有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能；
②适度进行太极拳、八段锦运动；
③膝关节在非负重 状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；
④进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。
（4）中医和物理治疗：急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗等。针灸、推拿等。
2. 药物治疗
局部用药：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林软膏），副作用小。
口服镇痛药：
对乙酰氨基酚：一线口服止痛药。
非甾体抗炎药：如布洛芬、塞来昔布，用于疼痛明显且伴有炎症者，需注意胃肠道和心血管副作用。
关节腔注射：
糖皮质激素：用于急性炎症期、关节积液时，可快速强效抗炎镇痛，但每年注射次数有限制。
玻璃酸钠：俗称“润滑剂”，补充关节滑液，改善润滑，缓解疼痛，需按疗程注射。
3.生物疗法
生物疗法是指利用新的生物制备技术，将人体细胞、生物活性因子等作为治疗药物的治疗方式，主要包括富血小板血浆（PRP）、间充质干细胞（MSCs）和相关细胞因子等。这些生物疗法可以改善关节退变组织结构的代谢，促进包括退变软骨在内的修复。
PRP由少量血浆和高浓度的自体血小板组成，需通过血液离心制备而成，多数研究证实，
PRP 的持续作用时间在 6~12 个月以上，同时一个疗程3次PRP注射的效果更好。
MSCs可从多种组织中分离出来，包括骨髓液、脂肪组织、脐带血和滑膜组织等。生物疗法还有相关细胞因子如自体脂肪微片段（MFAT）。MFAT是通过对自体脂肪组织进行处理，保留完整的血管基质成分，提取物包含丰富功能的细胞和生长因子，起到减轻疼痛、改善关节功能、促进组织修复的作用。
4. 手术治疗
手术指征：主要适用于重度骨关节炎、疼痛剧烈、畸形明显、严重影响日常生活且经正规保守治疗无效者。
手术方式：
关节镜清理术：适用于伴有游离体或半月板撕裂的患者，但主要起短期缓解作用。
截骨术：适用于年轻、活动量大、力线不佳的单间室骨关节炎患者，通过矫正力线延缓关节置换。
人工膝关节置换术：是治疗终末期膝骨关节炎的最有效方法，能从根本上解除疼痛，显著改善功能。
七、日常注意事项
1. 减轻负荷：
避免爬山、爬楼梯、深蹲、久蹲、久跪等增加膝关节负重的活动。
使用手杖、助行器，分担体重。
2. 科学运动：遵循“不负重或少负重运动”原则。运动前热身，运动后拉伸。
3. 注意保暖：避免膝关节受凉受潮，寒冷可能加重肌肉和血管痉挛，导致疼痛。
4. 选择合适的鞋子：穿有良好支撑和缓冲功能的鞋子，避免穿高跟鞋。
5. 均衡营养：多摄入富含钙质和维生素D的食物，保持骨骼健康。控制总热量摄入，管理体重。
6. 保持积极心态：骨关节炎是慢性病，需要长期管理。积极面对，配合治疗，大多数患者能维持良好的生活质量。