肩周炎（粘连性肩关节囊炎）
一、定义
肩周炎，又称为 “粘连性肩关节囊炎” ，俗称“冻结肩”或“五十肩”。它是一种原因不明的、以肩关节疼痛和活动度进行性丧失为特征的疾病。
二、发病机制
肩周炎的确切病因尚不完全清楚，但目前认为与以下因素密切相关：
1. 原发性（特发性）：最常见，无明确诱因，好发于40-60岁人群，女性略多于男性，可能与年龄相关的软组织退行性变有关。
2. 继发性：
制动诱因：肩部或上肢手术后、骨折后长期固定，导致关节囊粘连。
系统性疾病：与糖尿病有极强的关联（糖尿病患者发病率高达10%-20%），也与甲状腺疾病、自身免疫性疾病等有关。
肩外因素：心肌梗死、脑卒中后，因活动减少而诱发。
病理过程经典分为三个阶段：
急性期/冻结期：持续2-9个月。以进行性加重的疼痛为主，尤以夜间痛为甚，关节活动度开始下降。
冻结期/粘连期：持续4-12个月。疼痛逐渐减轻，但关节活动度丧失达到高峰，出现持续性僵硬。
解冻期/恢复期：持续5-24个月。僵硬逐渐缓解，活动度慢慢恢复。
整个病程具有自限性，但可持续1.5年至3年，且部分患者不能完全恢复到病前状态。
三、临床表现
1. 症状
疼痛：
初期为肩部阵发性钝痛，后发展为持续性钝痛或刀割样痛。
夜间痛是典型特征，常因翻身压到患侧而痛醒。
疼痛可放射至颈部、上臂和手部。
僵硬：
肩关节主动和被动活动均受限（这是与肩袖损伤鉴别的关键点）。
表现为梳头、穿衣、叉腰、摸背等日常动作困难。
2. 体征
压痛点：主要在肱二头肌长头腱沟、肩峰下和喙突处。
活动度检查：可见肩关节各个方向的活动范围均减小，尤其是：
外展、外旋、后伸 和内旋动作受限最明显。
“扛肩”现象：活动上肢时，由于肩关节活动受限，患者会通过耸肩来代偿。
四、诊断
诊断主要依靠典型的病史和体格检查。
1. 病史：典型的隐匿性起病、夜间痛、进行性加重的活动受限。
2. 体格检查：是诊断的核心。
检查发现肩关节主动与被动活动度在各个方向上均显著受限。
无明显肌力减退（除非因疼痛不敢用力）。
3. 影像学检查：主要用于排除其他疾病。
X线片：通常无异常发现，或仅有轻度骨质疏松。主要用于排除骨折、关节炎、骨肿瘤等。
磁共振成像或超声：可显示关节囊增厚、积液，并主要用于排除肩袖撕裂、钙化性肌腱炎等更常见的肩痛疾病。
五、鉴别诊断
由于“肩周炎”常被误用为所有肩痛的统称，精准鉴别至关重要：
1. 肩袖损伤：最常见的混淆对象。
鉴别要点：肩袖损伤以主动活动受限为主（自己抬不起胳膊），但被动活动基本正常（医生可以帮助你抬到正常范围）。疼痛常位于肩峰下，有特定疼痛弧（60°-120°抬臂痛）。
2. 颈椎病：疼痛源于颈部，放射至肩部，通常不伴有肩关节本身的活动受限。颈部活动可诱发症状。
3. 肩峰下撞击综合征：肩关节外展到一定角度（60°-120°）时出现疼痛，超过此范围后疼痛减轻。
4. 钙化性肌腱炎：急性发作，疼痛剧烈，X线片可见肩袖肌腱内有钙化灶。
5. 肱二头肌长头腱炎：疼痛主要位于肩关节前方，屈肘抗阻时疼痛加剧。
六、治疗方法
治疗原则是缓解疼痛、恢复关节活动度。应根据疾病的不同分期采取个体化方案。
1. 非手术治疗（保守治疗）
是绝大多数患者的首选和主要治疗方式。
急性期（疼痛为主）：
目标：消炎镇痛。
方法：口服非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）；局部外用止痛膏；疼痛剧烈者可考虑关节腔注射糖皮质激素，快速消炎。
冻结期/粘连期（僵硬为主）：
目标：恢复活动度。
方法：在疼痛控制后，立即开始康复锻炼，这是治疗的核心。
2. 物理治疗
物理治疗可以作为肩周炎的一线治疗方式。包括：激光、微波、超声、手法治疗和主动功能锻炼。急性期在进行运动前可使用冷敷或热敷的方法缓解疼痛，随后进行轻度的肩关节活动训练（如钟摆运动等）；冻结期在逐渐加大上述训练范围的同时应重视胸部和肩后群肌肉的训练；解冻期可进行更大范围的抗阻训练。
3.关节液压扩张法
液压扩张技术也称关节造影液压扩张技术，是指在超声引导下，首先向关节腔注入造影剂以观察肩关节腔容积大小、肩关节囊及肩袖有无破损。随后注入生理盐水或糖皮质激素或局麻药，通过液体压力增加，使关节囊扩张撕裂从而缓解粘连与挛缩。与麻醉下手法松解相比，液压扩张技术功能评分改善更明显，患者满意度更高。
4.神经阻滞麻醉
最常选择阻滞的神经是肩胛上神经。肩关节70％的感觉纤维都来源于肩胛上神经，故肩胛上神经阻滞具有临床意义。由于肩胛上神经常于肩胛上切迹和肩胛冈盂切迹处发生卡压，且毗邻肩胛上动脉，在超声引导下精确定位神经位置对于准确阻滞神经以及避免血管损伤均有重要意义。
2. 手术治疗
仅适用于：经过至少6个月的严格保守治疗无效，症状仍严重影响生活的患者。
七、日常注意事项与康复
1. “动”与“静”的平衡：
急性剧痛期：可适当休息，避免引发疼痛的活动。
一旦疼痛缓解：必须坚持锻炼， “用进废退”，避免关节囊进一步粘连。“怕痛不动”是导致病情加重和迁延不愈的主要原因。
2. 锻炼原则：
循序渐进，持之以恒，切忌暴力。
在无痛或微痛范围内进行，以感觉肌肉有牵拉感为宜。
每天多次锻炼，每次时间可短一些。
3. 注意保暖：避免肩部受凉，寒冷可使肌肉和血管收缩，加重疼痛和僵硬。
4. 改善睡姿：避免长时间压住患侧肩膀。可尝试仰卧，并在患侧手臂下垫一个枕头。
5. 管理基础病：如糖尿病患者，积极控制血糖对预防和治疗肩周炎至关重要。
6. 保持耐心与乐观：肩周炎病程长，恢复慢，树立信心，积极配合治疗是康复的关键。