肩袖损伤
一、定义
肩袖是由覆盖于肩关节前方的肩胛下肌、上方的冈上肌、后方的冈下肌和小圆肌的肌腱共同构成的一个类似“袖套”的结构。它包裹并连接肱骨头与肩胛盂，主要功能是维持肩关节稳定和完成肩关节的旋转、上举等动作。
肩袖损伤是指这些肌腱因各种原因发生的撕裂、炎症或退行性变，导致肩关节疼痛和功能受限。它是引起肩痛最常见的病因之一。
二、发病机制
肩袖损伤是内在退变和外在撞击共同作用的结果。
1. 内在因素（肌腱退变）
血供不足：冈上肌腱在肱骨大结节附着点约1厘米处血供最差，称为“危险区”，极易发生退变。
年龄增长：随年龄增长，肌腱弹性纤维减少，脆性增加，如同老化的橡皮筋，容易撕裂。
重复应力：长期从事过头顶作业或运动（如油漆工、游泳、棒球、网球），肌腱反复承受应力，产生微损伤并累积。
2. 外在因素（机械撞击）
肩峰下撞击：这是最主要的外在机制。肩袖肌腱在肩峰（肩胛骨向外延伸的骨性突起）和肱骨头之间受到反复的挤压和摩擦，导致肌腱发炎、增厚，最终撕裂。
肩峰形态：钩型或弯曲型肩峰的人群，其肩袖更易受到撞击。
创伤：急性外伤，如摔倒时手撑地、提拉重物，可导致急性肩袖撕裂。
常见病理过程：肌腱退变 → 肌腱炎/肌腱病变 → 部分撕裂 → 全层撕裂。
三、临床表现
1. 症状
疼痛：
主要位于肩峰前方或外侧，可向上臂放射。
典型表现为夜间痛，常因压到患侧而痛醒。
在做过顶动作（如梳头、穿衣、晾衣服）时疼痛加剧。
无力：根据受损肌腱不同，表现为特定方向的力量减弱。
冈上肌损伤：臂外展无力（难以将手臂从身体侧方抬起）。
冈下肌/小圆肌损伤：臂外旋无力（转门把手、开车门困难）。
活动范围受限：早期因疼痛，晚期因肌腱功能丧失，导致主动活动受限，但被动活动度通常正常（这是与肩周炎鉴别的关键点）。
弹响或交锁：部分患者活动时有关节内弹响感。
2. 体征
压痛：肩峰前下方、肱骨大结节处压痛。
特定试验阳性：
空罐试验（Jobe试验）：肩关节外展90°，内旋使拇指朝下，患者抗阻力上抬手臂，若出现疼痛或无力，提示冈上肌损伤。
坠落试验：患者肩关节外展90°、屈肘90°，检查者使肩关节最大程度外旋后松手，若手臂无法维持外旋位置而坠落，提示冈下肌或小圆肌损伤。
外旋抗阻试验：肩内收、屈肘90°，患者抗阻力外旋手臂，若疼痛或无力，可能涉及冈下肌或小圆肌。
抬离试验：患者手背贴于下背部，尝试将手抬离背部，若无法完成或需借助其他肌肉代偿，提示肩胛下肌损伤。
Neer征：患者肩关节内旋位，前屈过顶，若诱发肩峰下疼痛，提示肩峰撞击综合征。
Hawkins试验：肩关节内收前屈90°，肘屈90°，检查者内旋肩关节，出现疼痛为阳性，提示肩袖与肩峰下结构撞击。
四、诊断
1. 病史与体格检查：详细的症状询问和针对性的特殊体格检查是诊断的基础。
2. 影像学检查
X线平片：不能直接显示软组织，但可排除关节炎、骨折，并观察肩峰形态和肱骨头上移情况（巨大肩袖撕裂的间接表现）。
超声：经济、动态，能清晰显示肌腱的形态、厚度、积液和撕裂，对操作者依赖性强。
磁共振成像：是诊断肩袖损伤的金标准。能精确显示肌腱撕裂的位置、大小、程度（部分或全层）、肌肉脂肪浸润和萎缩情况，对治疗方案制定至关重要。
五、鉴别诊断
需要与以下可引起肩痛的疾病相鉴别：
1. 肩周炎（粘连性肩关节囊炎）：核心鉴别点：肩周炎是主动与被动活动均受限，而肩袖损伤是主动活动受限，被动活动基本正常。
2. 颈椎病：疼痛源于颈部，放射至肩部，常伴有颈部不适、上肢麻木，肩关节本身活动无碍。
3. 肩峰下滑囊炎：疼痛部位与肩袖损伤相似，但通常无力症状不明显。
4. 钙化性肌腱炎：急性发作，疼痛剧烈，X线或超声可见肌腱内钙化灶。
5. 盂肱关节关节炎：关节活动时伴有摩擦感和持续性疼痛，X线可见关节间隙狭窄。
六、治疗方法
治疗需根据患者年龄、活动水平、撕裂大小和病程个体化选择。
1. 非手术治疗（保守治疗）
适用于：小型撕裂、部分撕裂、老年低需求患者、以及因全身情况无法手术者。
1.休息与制动
损伤后需让肩部充分休息，避免过度活动加重损伤。可使用肩部支具或吊带固定，限制肩关节活动，为肩袖组织修复创造条件。
2. 物理治疗
冷敷与热敷：损伤72小时内冷敷（每次20-30分钟，每天3-4次），可减轻肿胀和疼痛；之后热敷促进血液循环，缓解肌肉痉挛。
冲击波、超短波、中频电疗等：有助于减轻炎症、缓解疼痛，促进组织修复。
3. 药物治疗
非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸等，可缓解疼痛和炎症，但需注意胃肠道等副作用。
糖皮质激素注射：在肩峰下或关节腔内注射糖皮质激素（如复方倍他米松），可短期缓解疼痛，但不宜频繁使用。
富血小板血浆（PRP）注射：对部分撕裂有一定疗效，可促进组织修复。
4. 康复训练
早期：进行肩袖肌肉等长收缩练习，如握拳、伸展手腕等，避免肩部负重。
中期：逐渐增加肩关节活动度训练，如钟摆运动、被动前屈、外旋等。
后期：加强力量训练，如使用弹力带进行抗阻外旋、前屈等练习，恢复肩关节功能。
2. 手术治疗
手术指征：
经过3-6个月正规保守治疗无效。
急性大型或全层撕裂（尤其是年轻、活动量大的患者）。
疼痛和无力症状严重影响日常生活和工作。
出现进行性肌肉萎缩和脂肪浸润。
手术方式：
关节镜下肩袖修补术：目前的主流术式。微创，通过几个小孔，在关节镜下将撕裂的肌腱重新缝合固定回肱骨头上。恢复快，创伤小。
开放性手术：适用于巨大或复杂的撕裂。
七、日常注意事项与康复预防
1. 遵循医嘱，循序渐进：
无论是保守治疗还是术后康复，都必须严格遵循医生或物理治疗师的指导。术后康复尤为重要，需经历制动保护、被动活动、主动活动、力量训练和回归运动等多个阶段，不可操之过急。
2. 注意姿势，避免劳损：
保持正确的坐姿和站姿，避免长期含胸驼背。
工作中需长时间抬手者，应定时休息并做拉伸。
3. 科学锻炼，强化肩袖：
加强冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及肩胛骨稳定肌（如菱形肌、前锯肌）的力量和耐力训练，是预防肩袖损伤的关键。
4. 运动前充分热身：在进行羽毛球、游泳、网球等运动前，务必做好肩关节的热身和拉伸。
5. 倾听身体的声音：出现肩部疼痛时，应减少或停止引发疼痛的活动，及时休息，避免“忍痛锻炼”导致小伤变大伤。
6. 控制体重：肥胖会增加全身炎症水平，可能不利于肌腱修复。