尊敬的患者朋友：
您好！带状疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症，为更好地了解您对PHN的认识和感受，帮助我们改进医疗服务，特进行本次匿名调查。您的回答至关重要，所有信息将严格保密。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息（请在□内打“√”）
1. 您的性别： □男 □女
2. 您的年龄段： □＜50岁 □50-60岁 □61-70岁 □71-80岁 □＞80岁
3. 您的带状疱疹皮疹愈合后，疼痛持续了多久？
□ 1-3个月 □ 3-6个月 □ 6个月-1年 □ 1年以上
4. 您的疼痛主要位于：□头面部 □胸背部 □腰腹部 □四肢 □其他
第二部分：疾病认知与感受
1. 在患上带状疱疹之前，您是否知道皮疹愈合后可能留下长期神经痛（即PHN）？
□ 完全不知道 □ 听说过，但不了解 □ 比较了解 □ 非常了解
2. 您如何描述您目前的疼痛？（可多选）
□ 烧灼感 □ 针刺样 □ 电击样 □ 紧束感 □ 麻木感 □ 瘙痒感
□ 触碰衣服或风吹即诱发剧痛（触诱发痛）
3. 您认为您目前的疼痛主要是由什么引起的？
□ 皮肤还没长好 □ 体内还有病毒 □ 神经受损 □ 不清楚具体原因
4. 您是否认同“PHN的疼痛是持续的，只能忍受，无法有效治疗”？
□ 非常认同 □ 比较认同 □ 不太认同 □ 完全不认同（相信可治疗）
第三部分：诊疗经历与治疗态度
1. 您目前在哪里接受PHN的治疗？
□ 综合医院疼痛科 □ 皮肤科 □ 神经内科 □ 社区卫生服务中心
□ 中医诊所/针灸科 □ 尚未规范治疗
2. 您接受过以下哪些治疗？效果如何？（请在对应选项打勾）
| 口服止痛药 □效果很好 □效果一般 □无效/副作用大
| 口服专门神经痛药物 □效果很好 □效果一般 □无效/副作用大
| 外用止痛药膏/贴剂（如利多卡因贴膏） □效果很好 □效果一般 □无效/副作用大
| 神经阻滞注射治疗 □效果很好 □效果一般 □无效/副作用大
| 针灸、理疗等 □效果很好 □效果一般 □无效/副作用大
3. 在治疗过程中，您遇到的最大困难是什么？（可多选）
□ 疼痛控制不理想 □ 药物副作用（如头晕、嗜睡）难以忍受
□ 治疗费用高 □ 往返医院不便 □ 对治疗方法缺乏信心
第四部分：心理与生活影响
1. PHN对您日常生活的影响程度如何？
□ 严重影响（无法工作、家务、社交）
□ 中度影响（部分活动受限）
□ 轻度影响（有不适，但基本生活正常）
□ 几乎无影响
2. 这种疼痛对您的情绪和睡眠造成了哪些影响？（可多选）
情绪： □焦虑 □抑郁 □烦躁易怒 □对事物失去兴趣
睡眠： □难以入睡 □夜间痛醒 □睡眠质量差
第五部分：信息获取与预防认知
1. 您主要通过什么渠道了解PHN的知识？（可多选）
□ 主治医生 □ 网络搜索 □ 家人/朋友 □ 社交媒体/公众号
□ 科普宣传册 □ 其他
2. 在您患带状疱疹之前，是否知道有疫苗可以预防？
□ 知道，并且了解过 □ 听说过，但不清楚细节 □ 完全不知道
3. 如果时光倒流，在带状疱疹急性期，您会：
□ 更加积极地早期、足量抗病毒治疗
□ 尽早到疼痛科就诊干预
□ 采取与之前相同的措施
□ 不知道还有其他更有效的办法
4. 关于带状疱疹及其后遗神经痛，您最希望获得哪方面的帮助或信息？
□ 更有效、副作用更小的治疗方法
□ 疼痛自我管理的技巧
□ 康复锻炼和日常护理指导
□ 心理疏导和支持
□ 预防带状疱疹及PHN的知识（如疫苗）
5. 对于PHN，您目前最大的困惑或想说的话是什么？
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与！您的每一份分享都将帮助我们更好地理解和支持PHN患者。